在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自江苏省人民医院的黄峻教授为我们带来了题为“心力衰竭全程治疗新进展新理念”的精彩报告。
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在2017年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自江苏省人民医院的黄峻教授为我们带来了题为“心力衰竭全程治疗新进展新理念”的精彩报告。 急性心力衰竭应根据患者临床状况作出评估和分类 [1] 2016ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床症状评估 2014中国心衰指南： 急性心衰血管活性药物的选择应用 急性心衰的新理念 ——重视消除液体潴留的临床重要性 消除液体潴留的步骤 ◆1.限盐，限制液体摄入 ◆2.袢利尿剂（口服或静脉） ◆3.加噻嗪类利尿剂（口服） ◆4.新型利尿剂托伐普坦（口服） ◆5.新活素（萘西立肽） ◆6.超滤
利尿剂的局限性：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和死亡率关系 [2] 利尿剂的应用方法 ◆袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用 ◆中等剂量，在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异 ◆襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂 急性心衰的新药物 己上市并得到肯定的药物 ◆新活素（萘西立肽）-血管扩张药 ◆托伐普坦-新型利尿药 ◆左西孟旦-正性肌力药 急性心力衰竭处理—扩血管药物 ◆指征 ——适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大于110mmHg。 ——收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用 ——收缩压90-110mmHg之间禁用 ◆药物种类 ——传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明 ——新的药物：新活素（萘西立肽） 急性心力衰竭处理—正性肌力药物 ◆应用指征 ——持续有症状的低血压状态 ——低心排血量、低灌注状态 ——心源性休克 ◆正性肌力药物分类 ——洋地黄类如西地兰 ——拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） ——磷酸二酯酶抑制剂（米力农） ——左西孟旦 正性肌力药物应用注意事项 ◆是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用 ◆低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用 ◆剂量和静脉滴速应个体化 ◆应用中加强监测 传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂 [3] 2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案：“金三角” 2014中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化 ◆利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ◆ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 ◆β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 ◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 现有慢性心衰治疗仍有局限性 [4]
心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良
心率增快导致心衰患者远期预后不良
β受体阻滞剂早期剂量上调很困难
地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对远期预后影响仍存争议
伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物
SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险 [5]
未来慢性收缩性心衰处理流程
从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡风险最高 [6]
心衰过渡阶段的管理
出院前管理对心衰患者预后非常关键 【出院前的处理】 ◆消除水肿、稳定血流动力学状态 ◆保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症) ◆监测和评估正在应用的药物治疗效果 ◆启动标淮治疗方案并递增剂量 金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯 出院前的处理 ：掌握好心衰患者出院标准 ◆至少在出院前24小时 ◆血流动力学稳定 ◆无容量超负荷 ◆肾功能稳定 ◆无电介质紊乱(尤其低钠血症) ◆已使用基于循证的口服药物（金三角） 出院后的早期管理 对心衰患者预后非常关键 ◆ 应告知患者:出院后1-2周内需要复诊 ◆ 应让患者了解 ——如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿 ——怎样调整药物刘剂量 ——什么时候需要就诊什么医生 心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、仍有心衰症状
注意心率：心率增快使过度期 心衰患者死亡风险升高
过渡阶段的管理（3）注意影响预后的各种可控因素
心率增快导致心衰患者射血分数下降、心功能降低
及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状
早期联合伊伐布雷定显著降低易损期心衰患者再住院风险
◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。还强调消除液体潴留的重要意义。 ◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。 ◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷定可以早期应用并发挥积极作用 [1]Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. [2]Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005 [3]根据SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, RALES和EMPHASIS-HF的结果 [4]2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查 [5]中华心血管病杂志2017 45（3）：190-197 [6]Solomon S et al. Circulation 2007;116:1482-1487 专家简介
黄峻 主任医师,教授,博士研究生导师 享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。 |
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