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文章来自~《开卷有益》-求医问药2021年第2期 作者：天津市第三中心医院 王 楠  心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末期的综合表现，也就是心脏主动舒张和收缩的能力下降，导致心脏回流、输出血液减少的疾病，严重时会导致液体在外周（如肺部、下肢）的淤积以及组织器官的供血不足。 随着人口老龄化的加剧，患心力衰竭的人越来越多，冠心病（尤其是急性心肌梗死和不稳定性心绞痛）、高血压和心脏瓣膜病是心力衰竭最主要的三大病因，此外，心肌炎、心肌病、甲亢、贫血、肺栓塞等也可能造成心力衰竭。 一、心力衰竭有急性和慢性之分 急性心力衰竭可表现为严重的呼吸困难、活动能力急剧下降、尿量急剧减少、甚至发生休克，由于病情紧急，多需要住院治疗。经过一段时间的治疗，病情得到了一定的控制，这时的心衰就由急性逐渐过渡为慢性。 慢性心力衰竭，则是一个长期的过程，而我们希望的是，早期的不要发展成晚期，晚期的不要发展为急性，否则危及生命。 那么，为了有效控制慢性心力衰竭的进展，有什么办法呢？日常需要关注什么？生活上应该注意什么？需要吃什么药物？这些药都起什么作用？哪些需要长期服用？基本治疗药物的用量该如何调整？生活上应避免哪些情况？什么情况下需要到医院就诊？ 二、日常关注哪些症状和指标？ 1.日常生活能力、运动能力：如果病情稳定，一部分患者的活动耐量可以通过六分钟步行实验来进行评估。 2.体重、尿量监测：每日监测体重，测量尽可能在同一条件下进行，推荐在每天清晨空腹、排便后，着同一服装进行测量。对于不能称重的患者，可每日监测尿量是否明显减少。 3.症状是否出现或加重：呼吸困难、气短、能否平卧、咳嗽、咳白色/粉红色泡沫性痰、疲倦、心悸、下肢水肿、食欲不振、恶心呕吐。 4.血压：高血压患者应控制在130/80毫米汞柱以下，收缩压不能低于90毫米汞柱。 5.心率与节律：静息心率建议在每分钟60次左右，注意心跳的节律是否整齐，也就是每次心跳或脉搏的时间间隔是否相同。 6.生活质量、睡眠、情绪等：如果出现疲乏加重、运动量减低、活动后气急加重、体重增加、水肿加重、血压大幅下降、心率大幅增加、心律不齐等情况，提示可能出现心衰病情的加重，必要时应及时就医。 三、生活上注意什么？ 1.限制钠的摄入：对于严重的慢性心衰患者，每日少于3克钠（约7.63克氯化钠），推荐少于6克食盐，相当于一个去掉胶塞的啤酒瓶盖所盛盐量。急性心衰则更加严格，推荐少于5克食盐。轻度或稳定期心衰者，不主张严格限钠。 2.液体摄入量（全部液体，包括食物折算）：①对于需要严格卧床的重度心衰患者，液体摄入量控制在每天1.5～2.0升为宜。②如果情况更加严重，比如夜间睡眠不能平卧，端坐呼吸，有明显的下肢或颜面部水肿，且无大出血、呕吐腹泻等脱水因素时，需更严格控制入量。③对于轻度的、稳定期的心衰患者无需严格限水。④严重低钠血症（血钠小于130毫摩尔每升），液体摄入量应小于每日2升。 3.营养和饮食：宜低脂、易消化饮食，多嚼慢咽。肥胖患者应减轻体重，严重心衰伴明显消瘦者应给予营养支持。 4.戒烟。 5.休息和适度运动：需卧床休息者，下肢可多做被动运动防止静脉血栓。临床情况改善后，在不引起症状的情况下鼓励体力活动。可做少量体力活动的患者可在康复专业人员指导下进行运动训练。 6.心理、睡眠：增加家人的陪伴、心理疏导，必要时酌情使用药物。 四、慢性心力衰竭的常用药物有哪些？ ①利尿剂；②肾素-血管紧张素系统抑制剂。（普利类和沙坦类）；③新型复方药物；④β受体阻滞剂；⑤醛固酮受体拮抗剂；⑥窦房结起搏电流抑制剂；⑦口服强心药；⑧血管扩张药；⑨改善能量代谢药；⑩中药。 以上药物的服药时间、用药注意事项请参考《慢性心力衰竭口服药物使用注意事项》《硝酸酯类及其他抗心绞痛药物使用注意事项》两篇科普文章。 五、常用药物的作用、用法用量及注意事项 1.利尿剂 对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂能控制和消除液体潴留，也就是把身体里多余的水和钠排出去，用于缓解呼吸困难和水肿的症状，改善运动耐量，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。但应配合其他药物一起使用，才能更好发挥它的作用。 用量上，提倡使用“最小有效剂量”，也就是不多、也不少。如果吃多了，会造成血容量不足，导致低血压、肾血流不足等；如果吃少了，身体里水会增加，加重心衰的症状。 可以根据症状、水肿、体重等指标来调整用量。出现心衰加重征兆应增加利尿剂剂量，比如在三天内体重突然增加2千克以上，或者出现呼吸困难加重、下肢水肿等。反之，假如之前一直吃一片利尿药，最近感觉运动能力增强了，没有呼吸困难的症状，体重也很稳定，就可以尝试减到四分之三片，逐渐的再尝试能不能吃半片，要是吃半片感觉有点憋气，那么四分之三片可能就是您当前的“最小有效剂量”。 注意调整药物的频率不要过于频繁，观察一段时间，效果不好，再做进一步调整。出现轻微的症状加重，可以临时加量（不调整长期用量），病情稳定时也可间断应用利尿剂。总之，需根据自己的情况确定合适的方式，拿不定主意时，应咨询医生或者药师。应当注意，利尿剂同时会排出钾离子，如果利尿剂加量了，1～2周后最好化验一下血钾和肾功能。 2.肾素-血管紧张素系统抑制剂 这类药物是公认的治疗心衰的基石和首选药物。对于射血分数减低的心力衰竭患者，可以降低住院风险、死亡率，改善症状和运动能力。小剂量开始，每隔2周可增加剂量，直到达到最大耐受剂量或者目标剂量（具体请参考《慢性心力衰竭口服药物使用注意事项》）。根据血压、血钾和肾功能进行调整。这类药物有降压作用，血压一般不要低于100毫米汞柱，最低不要低于90毫米汞柱。如果从普利类转换为沙库巴曲缬沙坦，应停用普利类药物36小时之后再换药。 3.β受体阻滞剂 长期应用β受体阻滞剂可改善心功能，提高左室射血分数，延缓或逆转心室重构，并且降低猝死率。应当从小剂量开始服药，每隔2～4周增加剂量，直到达到最大耐受剂量或者目标剂量（具体请参考《慢性心力衰竭口服药物使用注意事项》）。该类药物主要减慢心率，同时可降低血压。主要以心率作为药物调整的指标，目标的静息心率为每分钟60次左右，如果心率大于每分钟65次，可以适当加量，如果低于每分钟55次，可以适当减量。注意，调整不宜过于频繁！调整过程中，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、水肿等变化。除非出现严重的心动过缓、房室传导阻滞、低血压、急性心衰，这类药物不能突然停用！ 六、日常应避免哪些情况？ 1.生活上避免过度劳累，过量的体力活动，情绪激动，精神紧张等状态。避免饱餐食物、过量摄盐、过量饮水、大便过度用力等。 2.防范呼吸道及其他各种感染。 3.避免不依从医嘱擅自停药，随意减量的情况。 4.不得在未经专科医生同意的情况下擅自加用其他药物。 5.避免使用损害心肌、心功能药物（可咨询药师）。 七、什么情况下需要到医院就诊？ 1.随访：病情稳定1～2月随访1次，每3～6月应进行相关化验和检查。若病情不稳定，应适当增加随访频率。 2.紧急情况：出现（但不局限于）以下情况时应及时就医：突发气短、持续的呼吸困难，严重头晕或晕厥，体重迅速增加，连续数日尿量减少，血压突然降低，持续心跳加速，其他症状持续加重不能缓解。 |
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