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心力衰竭(heartfailure,HF)是各类心血管疾病发展的终末阶段，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留，这种疾病好发于老年人。近年来，我国正处于老龄化社会，老年人成为心力衰竭的主要发病人群，其发病率、病死率高，尽管治疗心力衰竭的手段不断完善，但它仍是目前死亡的主要原因。 对于老年人来说，由于自身机体功能的衰退，很容易发生心功能不全，导致容量负荷过重、全身组织灌注不足等，而容量超负荷和肺淤血症状是老年HF患者住院的主要原因，制定合理的容量管理方案已经成为老年HF治疗的关键一环。 老年HF患者的容量管理是指保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压，保证容量充足的基础上尽量减轻心脏前负荷，使之达到液体负平衡状态，以改善患者预后、降低再入院率及提高生活质量。相对于其他HF患者的治疗措施，对老年HF患者的容量管理要更为重要及严格，如何简单有效评估及实施容量管理已成为临床主要关注点。 1. 心肌病变 包括原发性心肌损害(老年人常见的如冠状动脉疾病导致的缺血性心肌损害等)和继发性心肌损害(老年人常见的如甲状腺功能亢进或功能减退、糖尿病等内分泌代谢性疾病、系统性浸润性疾病和心脏毒性药物等)。 2. 心脏负荷过度 后负荷过度：高血压、肺动脉高压、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。 前负荷过度：瓣膜关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘、脚气性心脏病等。
1. 老年慢性心衰并发症多、有较长的心功能不全史，且更易发生慢性HF急性失代偿情况。 2. HF是一种增龄性心脏病，其病因明确、程度重、症状及体征不典型、多伴严重并发症、预后差、病死率及致残率较高。 3. 老年人出院后常擅自停药或不规则服药而转为难治性心衰。老年(>60岁)HF患者多为射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)，其左室射血分数≥50%，主要治疗措施是缓解水钠潴留，使患者保持在等容量水平，而在HF急性发作时维持负平衡。
老年HF患者失代偿时的立即目标是判断及纠正血流动力学情况，强调及时治疗。对老年HF患者治疗原则是充分清除机体内过剩的体液，同时避免神经内分泌系统过度激活。临床上多从出入量管理、药物治疗及血液超滤等方面来稳定其血流动力学，从而降低心脏前后负荷。 1. 出入量管理 临床上多采用综合评估诊断容量超负荷，如有无近期体重增加、尿少、水肿、脑钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)升高等。 住院期间对老年HF患者每天应实时记录及动态观察体重、记录24小时尿量、血压、水肿及气促情况、肺部啰音、颈静脉压、皮肤灌注、BNP、记录饮食，还可测中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、脉搏等，严格指导出入量管理。 各指标意义如下: (1) 据体重变化调整出入量：如体重3天内突然增加大于2kg则须增加出量及限制入量。 (2) 24小时尿量：注意有无短期内尿量减少，入量大于出量的情况，老年慢性HF患者应保持尿量约2L/d，老年急性HF保持尿量约3~5L/d。 (3) 血压：反映患者的容量状况，鉴别容量充足与否，如利尿剂有无过度使用、出入量有无出超、皮肤有无干燥、有无口干等。当血压升高时控制入量和增加出量后血压降低提示容量超负荷。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出对于HFpEF和持续性高血压的老年患者收缩压目标值应控制在130mmHg以下。 (4) 水肿：评估容量超负荷程度。 (5) 血BNP：反映机体容量负荷状态。 CVP>12cmH2O、PCWP>16cmH2O提示容量超负荷，并且能更准确反映机体容量状态。临床上常根据以上多种指标指导补液及利尿，改善HF症状及体征。
2. 控制液体摄入 限制液体入量为预防容量负荷过重的基础。液体出入量要以维持体重、水肿症状减轻等为基础。对老年人应尽量少输或不输氯化钠溶液，以免水钠潴留，加重HF症状。 (1) 对伴有体液潴留者应严格限制饮水量和补液速度，限制钠摄入<2g/d。 (2) 严重肺水肿者，出入量负平衡可1~2L/d，甚至可达3~5L/d，3~5天后，若BNP、液体潴留症状明显好转应减少水负平衡，逐步过度到出入量大致持平，同时限制钠摄入小于2g/d。(3)未出现明显低血容量者，液体入量每天要少于1.5L，不多于2L。 (4) 血钠<130mmol/L时每天液体摄入量应<2L。 (5) 严重HF患者每天液体摄入应小于1.5~2.0L，轻中度HF患者常规无需限液。 (6) 美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级老年HF患者要限制钠摄入<3g/d，使用利尿剂者，可放宽。临床上要根据实际出入量、体重变化及临床表现等情况实行个体化方案。 3. 利尿剂 利尿剂是能减少HF患者水钠潴留的药物，老年慢性HF患者若存在液体潴留或老年急性HF发作时，推荐使用利尿剂。老年人对体液急剧变化的代偿和适应能力较差，大量利尿剂使用后易导致体位性低血压，故老年人用药应减少初始剂量，并根据患者出入量、体重变化情况缓慢的增加剂量。 老年慢性HF患者应选择中等强度的利尿剂(氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、螺内酯)，小剂量、缓慢间断给药，而急性左心力衰竭及有明显水钠潴留者或严重HF时应临时使用袢利尿剂以减轻心脏前负荷。利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、保钾性利尿剂。 4. 血管扩张剂 血管扩张剂可减轻心脏负荷。高龄患者使用时易引起低血压，作为初始治疗时要从小剂量开始，逐渐加量，并根据血压情况随时调整用量。包括重组人脑利钠肽、硝酸酯类和硝普钠等。 硝酸酯类药物静脉泵入起始剂量为5~10μg/min，最大剂量200μg/min;硝普钠适用于后负荷增加、严重HF以及肺淤血或肺水肿患者，静脉泵入起始剂量为0.3μg/(kg·min)，最大剂量可达10μg/(kg·min)。 重组人脑利钠肽(萘西立肽)能够快速改善急性失代偿性HF患者血流动力学及PCWP，治疗效果比硝酸酯类药物好。且对血压、心率及心律影响小，没有发现症状性低血压及其他的严重不良反应。当收缩压≥100mmHg且上述利尿剂效果不佳时可加用重组人脑利钠肽。 5. 血管紧张素转化酶抑制剂类药物 ACEI类药物是改善老年慢性HF患者症状及预后的重要药物，可降低心脏前后负荷，并与利尿剂协同发挥作用。适用于老年顽固性慢性HF或伴高血压者，对利尿剂、血管扩张剂无效的老年慢性HF患者，应尽早从小剂量开始使用，一般每隔两周增加一倍，直至达目标剂量，调整到合适剂量后终身维持用药。 最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出对于HFpEF患者，血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂(ARNI)对肾小球滤过率的保护作用优于ACEI或ARB，并且可减少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI类药物是老年HF患者治疗的福音。 6. 血液超滤 血液超滤对减轻容量负荷有独特优势，它可安全有效地清除老年HF患者体内多余液体，排出更多钠，且不引起电解质紊乱，不激活神经内分泌系统，并对部分利尿剂抵抗患者有很好的效果，是快速减轻HF患者容量超负荷的一种可选择方法。超滤治疗期间不推荐同时使用袢利尿剂，结束后可根据实际状况选择利尿剂。连续使用超滤时应避免出现内环境的紊乱，并注意热量及蛋白的丢失。
小结 综上所述，在临床实际工作中，老年HF患者治疗成功的关键是实现容量目标管理。对老年HF患者的容量进行规范管理，并构建规范的评估流程，掌握导致容量负荷过重的机制，应用各种治疗措施(出入量管理、利尿、药物治疗及血液超滤)保证容量平衡是老年HF患者容量管理的目标。为了实现这一目标，仍需不断认识及加强对老年HF患者液体的管理及改善预后等综合治疗。 参考文献： [1]杨东慧,余惠珍.老年心力衰竭患者的容量管理[J].创伤与急诊电子杂志,2017,5(04):212-215. [2] 张秀锦,刘宏斌.老年人心力衰竭的容量管理要点[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(06):659-661. [3] McDonagh TA,Metra M,Adamo M,et al.2021ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur Heart J,2021,42(36):3599-3726． [4] 李艳君. 老年心衰患者的个体化容量管理效果研究[D].西安医学院,2020. |
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