颈椎失稳症的CT影像改变与针刀手法干预

xyf4345 2017-06-26

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报到时间：2017年6月30日全天报到；

培训时间：2017年7月1日—8日；

培训地点：重庆第三军医大学

培训咨询：陈钊18600338216（微信）

针

刀学习心得与医案分享

颈椎失稳症的CT影像改变与针刀手法干预

四川陈关富医师提供案例

一、

概述

颈椎失稳症又称颈椎不稳症，近年来已将其单独作为一种疾病进行研究。颈椎失稳是指颈椎在生理载荷下，解剖上超出其理限度的位移范围，且出现相应的临床症状引起的一种综合征。随着现代生活的日益紧张，其发病率呈上升趋势，并成为头痛、眩晕、面麻、颈肩痛、胸闷，甚至双上肢酸麻胀痛更为常见的原因。影像学改变以X线侧位片角度位移11°,水平位移3.0mm作为失稳的界限值[1]。CT影像改变以及临床意义少有被提及。作者曾在《针刀治疗颈源性眩晕》中“第三节。寰椎水平旋转移位型颈椎病”[2]做过介绍，采用针刀松解配合手法整复，颈围固定、后期颈部功能保健训练[3]，颈椎失稳症，倡导科学用枕,获满意的近远期疗效。本文重点介绍作者提出的“颈椎失稳在CT影像的测量方法”，以及作者采用针刀松解关节囊，颈部定点旋转复位的治疗体会。

二、

相关解剖复习

颈椎的功能单位是维持颈椎稳定的基本单位，也是完成颈椎多种运动状态的基本单位，也称运动节段，包括相邻的2个颈椎骨及其连接组织。相邻的两个椎体、椎间盘和前后纵韧带组成活动节段的前部，相应的椎弓、椎间小关节、横突、棘突和韧带构成后部。椎体主要承受压缩载荷，由于颈椎只是将头颅的重量传递到躯干，所承受的应力较胸、腰椎小，这种功能决定颈椎体远不如胸、腰椎椎体大。椎间盘的承载方式很复杂，它是屈伸、侧曲和轴向旋转的组合。下颈椎（颈3至颈7）椎间小关节的关节面方向与横截面呈45°角（图1A、B），这种排列方式能使其做屈、伸、侧弯和旋转运动。颈椎小关节突的关节面不但控制运动节段的运动方向，还有重要的承载功能。颈椎横突和棘突是脊柱颈部肌肉的附着处，这些肌肉的收缩带动颈段脊柱运动，并为颈段脊柱提供外源性的稳定性。

颈椎的稳定性是指颈椎在生理载荷下无异常的应变和运动节段无过度和异常活动。颈椎功能单位是能够反映颈椎生物力学性质的最小单位，也是维持颈椎稳定性的基本单位。在正常条件下、颈椎功能单位由于受各种外部和内部应力的作用而发生各组成部分的应变和这些组成部分之间的相对位移和活动。载荷的形式有压缩、拉伸、扭转和剪切等。颈椎的每个组成部分都不同程度地参与了载荷的承受，这些应力的作用以及由此导致的变形可在实验中得到精确的测量和观察。颈椎小关节所承受的压缩载荷大约占33%，椎间盘约占67%，如果双侧小关节被切除，则将全部由椎间盘来承受。

颈椎的活动包括前屈、后伸、侧弯和轴向旋转。但实际上颈椎的运动是这些活动的综合，即所谓耦合作用。如颈椎的旋转运动伴随有屈伸和侧弯，以颈椎功能单位的上位椎体为中点可得到相互垂直的3条轴：冠状轴、纵轴和矢状轴，颈椎的活动可被认为在这3条轴上的平移和旋转，形成三维运动。因此，颈椎稳定性的全面评价应是三维运动的评价，既分析主运动，又分析伴随运动，但实际上颈椎的失稳一般只能通过主运动的测量来获得。

颈椎失稳，有学者主张采用临床不稳的概念。White采用下颈椎的功能单位进行生物力学实验，按下列顺序将各组成部分依次切断：棘间、棘上韧带→黄韧带→关节囊韧带→小关节→横突间韧带和肌肉→后纵韧带→纤维环后半→纤维环前半→前纵韧带。分别加载使颈椎功能单位产生前屈和后伸，测定加载后上椎体矢状面相对于下椎体的水平移位和运动角度，并根据这个实验结果，提出了诊断下颈椎临床不稳的评分标准，提示创伤引起的一侧或双侧小关节脱位的相邻椎体是不稳定的。

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三、

颈椎失稳CT影像改变

测量工具：直尺、三角板、量角器、红色油性彩笔（图2A、B）

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测量方法与判断：

2-1 颈椎水平（矢状面）移位（图3A、B）：

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图3 A：C 5椎体向后移位≧3.5 cm 图3 B：颈椎体前后移位的测量方法

测量方法与判断：

① 在颈椎CT片矢状面窗口的移位椎体后缘上下，分别标记A、B点和A’、B’点；

②分别连接A、B点和A’、B’点，并延长；

③判断：AB延长线不经过A’，且A’B之间水平距离（线段）≧3.5 cm（关于颈椎颈椎X线水平的测量，有作者提出：过伸位与过屈位椎体后缘水平移位的代数和≧3.5 cm）

2-2 颈椎旋转（横断面）移位：

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①在咽喉腔的虚拟中心点定A与项韧带中点定B点（图4 A、B）

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② 经A、B两点连做一直线 AB （颈椎正中矢状面）（图 5 A、B）

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③ 在椎体两侧横突（或小关节突）最外侧点分别定点C、D，经过C、D 两点做一直线 CD；

（在C₁，C₂可以椎动脉孔下缘最低点确定C、D）（图 6 A、B）

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④ 在棘突的远端中点定E点，经过E点做直线 CD的垂线，并延长为直线EF（椎体轴线）（图7 A、B）；

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⑤测量EF（椎体轴线）与直线AB（颈椎正中矢状面）的交角，≧11°为颈椎失稳的旋转角度值（图8A、B）；

四、

颈椎失稳症病理病机

人体颈椎的稳定性系由两大部分来维持：一是内原性稳定，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，为静力性平衡；二是外原性稳定，主要为颈部肌肉的调节与控制，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。上述任何一个环节遭受破坏，均可能引起或诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳^[4]。颈椎的稳定性在力学范围内用刚度来衡量；当颈椎因各种原因导致其结构功能减退时，活动节段的刚度就会降低，于是在生理载荷下便会出现过度活动和（或）异常活动，这就是颈椎失稳；若由此引起一系列相应的临床表现，并且存在潜在的进行性畸形和神经损害的危害，就称为颈椎失稳症。在诸多病因中，退行性变最为常见。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位。主要表现为蛋白多糖和水分含量的减少以及非胶原蛋白成分的增加。Wirkaldy-wiujs等将脊柱退行性变分为3个阶段：①早退变期：此期椎间盘退行性变较轻，小关节囊稍松弛，关节软骨纤维化，临床症状一般比较轻。②不稳定期：此期椎间盘退行性变进一步加重，纤维环松弛膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，椎体及小关节突可轻度增生，此期最容易发生椎间盘突出，并出现相应临床症状。③重退变期也称固定畸形期，此时椎间盘退行性变呈3-4级，椎间盘高度明显降低，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节突软骨退变、纤维化。由于关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可使得脊柱重新获得稳定。从某种意义上说，可视为保护性反应。但由于骨赘形成，可能导致或加剧椎管或神经根管的狭窄，造成脊髓和神经根受压，或由于椎体发生相对移位和旋转，刺激和（或）压迫椎动脉，导致椎动脉痉挛或折曲变形，引起椎基底动脉缺血发作。退变是颈椎失稳的发生原因，同时颈椎失稳又促进了退变的发生和发展，形成恶性循环。

五、

临床表现与诊断

5.1颈肩痛或上肢痛。尤其长期低头坐姿者，常感低头久时颈肩部疼痛加重，颈与上背发板及疲劳感，双上肢有沉重的胀感，早期如适当后仰活动可减轻症状。

5.2感觉障碍常有四肢（尤其上肢手指）麻刺感、烧灼感、麻木或疼痛、发板发硬，四肢凉感，感觉减退。以双上肢、双手痛觉减退为主。

5.3活动障碍。自感四肢肌力减退，以手握力差、手指活动不灵活为多见，手不能做细小动作。

5.4其他可牵扯头皮麻痛、头痛头晕、恶心呕吐、耳鸣、视力模糊、眩晕、步态不隐等。

5.5检查时，颈后有局限性压痛，以C_4-7段较多，项肌痉挛。颈屈伸运动因疼痛而受限，但神经检查常无改变，肩部被动活动范围正常。

5.6邻椎体间水平位移>3.5mm或成角增大至>11°。

六、

鉴别诊断

根据上述6条，即可做出颈椎失稳症的诊断。若侧位片可见椎体后缘双边影，关节突关节成双道缝。正位片见棘突与两侧弓根间距不等宽，斜位片可见椎间孔变形。CT横断面在观察椎体有无旋转方面很有价值，作者通常采用椎体中轴线与颈部矢状面的交角来判断，根据观察，交角>10°者，几乎都有不同程度的临床症状。而这种情况作者通常将其作为“钩椎关节旋转移位”处理。

六、

鉴别诊断

七、

治疗

7.1针刀治疗

体位：俯卧位，胸部垫枕，屈颈，备皮，充分暴露颈肩及上背部。定点：根据症状，体征及X线改变，在相应阶段的关节突关节体表投影处（棘突间旁开1.5CM）、肩胛内上角等确定治疗点，4-6点即可，龙胆紫标记。皮肤常规消毒，戴手套，铺无巾，行针刀术。定向：刀口线与颈颈段矢状面平行，针刀体与颈部曲面垂直。针刀操作：操作的重点是椎小关节的关节囊松解。当刀锋抵达椎板时，调转刀锋，与颈椎矢状面呈90°，探及排切2-3刀，感刀下阻力消失即止。提起针刀在颈部肌筋膜紧涩处斜刺1-2刀。出针贴创可贴。手法操作：手法具有关键作用。手法通过支点的力偶作用，纠正颈椎生理弧度及小关节错位，解除机械性卡压。缓解内源性稳定的不利因素，使脊椎内外源性平衡的稳定和协调得到恢复或重建一个代偿性的内外平衡关系，从而让颈椎的内外应力变化达到最优值。手法的效能还在于松解颈肩背痉挛僵硬的肌群，增强衰弱肌群的兴奋性，调整颈椎结构性紊乱，恢复其正常生理顺应性和其稳定性，进而缓解对颈部神经和血管的激惹。（1）俯卧位，颈部过曲牵引弹压法；（2）仰卧位，“两点一面旋转手法。”颈围固定10-14天。

附：颈椎失稳症针刀治疗实例

患者吴某女 58岁，因“头晕、头痛4年”，多次住内科治疗病情反复，于2014年3月来康复科就诊，诊断为”颈椎失稳症”（颈椎CT影像见图9），收住入院，经针刀配合手法一次治愈。