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针刀松解术治疗L5 、S1神经根卡压综合征临床观察 【摘要】 为了提高腰椎间盘突出症侧椎管内针刀松解术的安全性和治疗效果。我们随机抽查了100个腰腿痛病人进行了L4~5、L5~S1 椎板间隙行CT扫描并行椎管内针刀松解术的治疗，在行L4~5/L5~S1肥厚型黄韧带及神经根粘连松解术，紧贴小关节内侧骨面即正中线旁开0.86cm/1.2cm时试控进针可避免伤及硬膜囊及神经根。, 【关键词】 针刀松解术 L5 、S1神经根卡压, 【中国分类号】 R245【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511(2012)02-0139-01,, L5、S1神经根卡压征多见于腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症病患，腰椎间盘突出、黄韧带肥厚是导致L5、S1神经根性痛最常见的病因，且多发于,4,5和,5,,1椎间隙和椎板间隙。针刀治疗是该病重要方法之一。由于开展该项技术几乎涵盖了各个层面，治疗效果也各有差别。为了提高针刀治疗的安全性与临床效果,防范不良事件的发生，我们对腰椎间盘突出症侧椎管内针刀松解术进行了研究，现报告如下。 , 一、解剖与病理基础, L5、S1神经根行走于侧椎管的腰神经根管内，并被hoffman韧带固定于后纵韧带及椎体后缘骨壁上，神经根前方为椎间盘或椎体后外侧骨壁，神经根后方为黄韧带外侧缘。L5神经根发自L4~5椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出椎间孔。S1神经根发出点位于L5椎弓根下缘与L5~S1椎间盘上缘之间，发出后斜向外下，越过L5~ S1椎间盘至S1前后孔。,4,5椎间盘后缘完全位于椎板间隙以上者占40,，与椎板间隙上部相对者占50,，正相对者仅占6.7,，在其下部者占3%。,5,,1椎间盘后缘高于相应椎板间隙者，占26.7,，与椎板间隙上部相对者占40,，正相对者占33.3,。比较可知，90%以上的L5神经根在椎板间隙内行走于L5椎体后外缘的硬性骨面与外侧黄韧带之间，66.7%的S1神经根在椎板间隙内行走于S1椎体后外缘的硬性骨面与外侧黄韧带之间。由此可知，椎间盘突出可从前方压迫神经根，黄韧带肥厚可从后方压迫神经根引起根性痛。前者普遍被人重视，后者常被人忽视。, 临床上我们按照椎间盘突出的部位分为四型:后外侧型、极外侧型、中央型、 Scbmorl结节与经骨突出型。其中，后外侧型最为常见，约占90,，这是由于纤维环的后方最薄弱的部位即在椎间盘中线两侧，同时缺乏后纵韧带中部纤维的加强。多数情况下突出的髓核直接压在神经根的内、外两侧，使神经根处于牵张状态，甚至可压迫神经根，将其顶至骨性结构或增生的黄韧带上。突出的髓核压迫神经根导致神经根变形，所有的神经纤维、相邻组织和神经内血管等因受压变形产生一系列的神经内组织反应，如神经损伤和疼痛。椎间盘突出后，因硬膜周围纤维化使更致密的纤维组织紧密包绕、固定神经根。目前一些观点认为可能是一些化学介质的作用导致受累神经根的长期牵拉而导致顽固性根性痛。, 二、L5 、S1神经卡压症的临床表现:, 1/3页 1. 反复发作的腰腿疼痛病史2. 明确的神经根痛体征3. 明确的腰椎间盘突出或黄韧带肥厚的影像改变，且与受损害的神经根分布一致。4. 对多间隙病变者，要明确神经根受损害的责任区域，对有腰腿疼痛，但存在与体征或影像不符的情况，要进一步排除其它可能存在的疾病，如椎管肿瘤，转移癌，腰椎结核等其他疾病。, 三、腰椎间盘突出症侧椎管内针刀松解术的作用机理:, 1、解除神经根压迫。腰椎间盘突出症的病人由于椎间盘突出、膨出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚等原因往往使神经根处于前后夹击而受压的状态。针刀松解上关节突内缘可以切开附着在上关节突内缘、上椎板下前缘及下椎板上后缘的黄韧带，从而解除肥厚型黄韧带 对神经根受压。, 2、松解神经根粘连。腰椎间盘突出后硬膜周围纤维化日久形成神经根粘连,针刀可深入侧椎管硬膜外腔切开包绕固定神经根的致密纤维结缔组织，从而解除神经根粘连。, 四、资料与方法, 为了提高腰椎间盘突出症侧椎管内针刀松解术的安全性我们随机抽查了100个腰腿痛病人进行了L4~5、L5~S1 椎板间隙行CT扫描并行椎管内针刀松解术的治疗，具体报告如下:, 1、资料来源:2010年3月至6月我院康复科微创手术病人，其中男性52例，女性48例，年龄最小21岁，最大60岁。平均年龄45岁。, 2、扫描方法:采用美国GE公司双排螺旋CT 扫描，病人取俯卧腹部垫枕状态下，常规行L4~5及L5~S1棘突下缘椎板间隙椎间盘及椎弓根层面垂直扫描，层厚3mm扫描6层。, 3、测量方法:我们采用Efilm系统的比例尺对L4~5、L5~S1 CT扫描图像放大4倍后，取棘突下缘椎板间隙椎弓根层面测量小关节内侧间距。双侧神经根内侧间距与外侧间距、硬膜囊横径。 , 测量结果:, , 4、操作方法:按照腰椎CT片，在正位片上测出棘突下缘椎板间隙横径，计算出小关节内侧缘距后正中线的旁开距离，即为针刀的进针点。在侧位片上测出上关节前缘与体表的垂直距离，即为针刀松解黄韧带的垂直深度。, (1)体位:病人取俯卧腹部垫枕，使腰曲变直椎板间隙增大。, (2)定位:L4、棘突下缘中线旁开0.8cm L5. 棘突下缘中线旁开1.22cm记号笔做一标记。, 2/3页 (3)常规消毒、带无菌手套、铺巾。, (4)用3号小针刀自穿刺点向关节突方向倾斜3~5?进针达关节突背内侧，适度调整穿刺角度，紧贴关节突内侧缓慢试控进针，切割关节囊部黄韧带，有落空感突破感时说明已切开黄韧带，沿头足方向移动针刀缓慢提插切割5~10次深度不超过0.5cm，在切割过程中有麻电感时说明碰到了神经根，应立即停止进针，应向外侧倾斜移动数毫米后缓慢进针达椎管前外侧面，如无麻电感可提插切割数刀，退针2cm 向头侧倾斜达上椎板下前缘黄韧带附着区，掉转刀口90?如上法松解附着于上椎板下前缘黄韧带。小关节内侧间距小于硬膜囊横膜囊神经根外侧间距，此时针刀可向外侧倾斜紧贴小关节骨面试控进针有突破感或落空感时停止进针，以此为深度沿头足方向提擦切割数刀。, (5)进针点消毒，敷创口贴。, 五、临床意义:, 从上表中可知L4~5椎板间隙硬膜囊横径大于神经根内侧间距，神经根与硬膜囊之间无间隙不可进针。神经根内侧间距与外侧间距个体差异性大，中线旁开0.625~ 1.355cm为神经根体表投影区。病人取俯卧腹部垫枕状态下，我们行L4~5行黄韧带及神经根粘连松解术，正中线旁开0.86cm时垂直试控进针可不伤及硬膜囊，但可伤及神经根，所以针刀提插切割时宜缓慢试控进针，有麻电感即停止进针，避免伤及神经根。若小关节内侧间距小于硬膜囊横膜囊,此时针刀可向外侧倾斜紧贴小关节骨面试控进针，有突破感或落空感时停止进针，以此为深度沿头足方向提擦切割数刀。L5~S1椎板间隙硬膜囊横径大于或略小于神经根内侧间距，神经根与硬膜囊之间无间隙不可进针，神经根内侧间距与外侧间距个体差异性大，中线旁开0.5cm至1.275cm为神经根体表投影区。L5~S1肥厚型黄韧带及神经根粘连松解术，正中线旁开1.2cm时试控进针可不伤及硬膜囊，但可伤及神经根，所以针刀提插切割时宜缓慢试控进针，有触电感应停止进针，避免伤及神经根。若小关节内侧间距小于神经根外侧间距可伤及神经根，此时针刀可紧贴小关节内侧骨面试控进针，有突破感或落空感时停至进针，以此为深度，沿头足方向提擦切割数刀。反之，若在神经根体表投影区实行针刀入路，极大可能伤及神经根。, 我们于2007年开始应用以上方法做针刀黄韧带松解术，提高了安全性与临床效果,防范不良事件的发生，值得临床运用推广。 3/3页 |
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