松果体区肿瘤（枕部经天幕入路）--The Neurosurgical Atlas系列

程浩峰 2017-06-27

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一般注意事项，诊断和评估，手术适应证和术前注意事项，请参考松果体区肿瘤（幕下小脑上入路）章节.

枕部经天幕入路，术前MRI静脉造影和CT静脉造影可以用来定位枕部矢状窦旁桥静脉。

枕部经天幕入路通过单侧枕部开颅进入颅顶。这一入路对四叠体板提供了广泛暴露，对于向外和向下延伸的巨大松果体区肿瘤尤其有用。这一入路对于处理起源于小脑中央前裂、切迹后部间隙和相邻结构的病变非常有利。

占据松果体区并向丘脑后方、侧脑室、颞叶内侧和胼胝体上方延伸的具有多个分隔的病变需要扩大的工作角度，可受益于采用经枕部天幕入路。扩展至小脑中央前裂深部和朝向四脑室顶部的肿块尤其适用这一入路。

累及（胼胝体）压部和松果体区的动静脉畸形可通过这一入路充分暴露。能够早期处理从大脑后动脉发出的滋养动脉而不将回流入Galenic系统的引流静脉置于风险中。

这一入路侧方的变化可以通过移动颞枕交界部，从而很好地暴露后外侧脑干、丘脑和颞叶内侧。这一改变也为在小脑中央前裂和第四脑室顶、小脑上膜帆附近的间脑静脉系统下方提供灵活的工作角度。纵裂间的变化可以很轻松地暴露压部附近或上方、房部、中间帆、第三脑室和丘脑内侧的病变。

枕部经天幕入路的缺点包括解剖定位困难、需要切开天幕（在深静脉系统的静脉周围操作），以及枕叶牵拉可能引起的同向性偏盲。通过在枕颞交界区下方或沿着纵裂通道进行手术路径的操作可以减低视野缺损的风险。

我认为，枕部经天幕入路是一个麻烦的手术入路，可能置很多正常的结构置于风险之中。另外，小脑上旁中央入路和经天幕的变化是非常实用的，并且能够为暴露小脑中央前裂同样的手术区域提供多个灵活的选择。然而，如果肿瘤将深静脉向尾部或后方移位，通过幕下小脑上入路不能安全地到达，那么，枕部经天幕入路是一个合适的选择。

手术的解剖

小脑中央前裂或小脑中脑裂一般可以通过枕部经天幕入路充分暴露。这个空间前方的标识是小脑上脚、上髓帆上方的小脑蚓部小舌、近端滑车神经和四叠体板，另外包括松果体。这一空间的顶部包括Galen静脉，胼胝体压部，海马联合，丘脑枕部，穹隆和海马旁回。这些区域传统上通过幕下小脑上入路到达。

图1,显示枕部天幕入路的各个步骤。注意松果体区的全貌和扩大的从上到下的手术路径。（插图由Rohoton提供）

松果体区肿瘤（枕部经天幕入路）

病人位于３/4俯卧位或侧卧位有利于借用重力牵拉非优势/同侧枕叶。我计划提前用一些方法来引流脑脊液（腰大池或者脑室外引流）

图2：完成旁正中直线或U形右侧枕部头皮瓣。U形皮瓣的内侧垂直肢开始于靠近窦汇的中线左侧。上矢状窦和窦汇上两个或多个钻孔有利于减少上抬暴露部分静脉窦边缘的骨瓣时所产生的损伤。腰大池引流可以帮助硬膜囊和脑组织松弛。

硬膜内操作

图3：请注意硬膜十字切开。分离纵裂暴露直窦以便从它旁边切开小脑幕（离它1cm）。必要时可以牺牲小的不重要的矢状窦旁静脉。下矢状窦和大脑镰可以切开从而有助于通过大脑镰进一步暴露。避免对主要的视觉皮层直接牵拉着力。移动颞枕交界区暴露靠近中脑后外侧的病灶。如果病灶靠近中线，纵裂间隙是主要手术路径。切除一部分天幕从而能够充分地暴露病灶。重要的是，在天幕边缘操作之前将滑车神经从边缘移开。

重要的是，天幕的切开是从后向前方向。切开的起始部分在直窦和窦汇交界区的前部。切口延伸到切迹水平。保留缝线可以向外侧和后方移动天幕。避免在天幕上横切一个窗口。天幕上的出血通过双极电凝和向天幕层中静脉湖填塞浸润血凝酶的明胶海绵来控制。