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多学科协作癌症康复 Multidisciplinary teamwork cancerrehabilitation; MDT CR —活到最后，活得最好，活得充满希望。 癌症治疗现状 中国肿瘤在1991～2000年期间，总死亡水平快速上升了31%。以“消灭”肿瘤为主要目标的百年抗癌战取得了长足的进展，形成了“四大支柱疗法”，在某些恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤、血液肿瘤等甚至达到了根治的效果。 支柱疗法 外科手术治疗 化学药物治疗 物理放射治疗 分子靶向治疗 手术无法根治大多数恶性肿瘤，大多数术后残癌会侵袭、转移；化疗后癌细胞产生耐药性，增强残癌的侵袭和转移能力；分子靶向药物导致未被消灭的残癌侵袭和转移能力增强，耐药性问题却十分突出；化疗药物显著的毒副作用使得患者及家属备受痛苦。2009年《Nature》（自然）登载的“抗肿瘤策略的改变。”文中指出“消灭肿瘤促进其抵抗和复发”。 1、以消灭肿瘤为标准“支柱疗法”对生存期改善的“贡献度”并不能让人满意。以全球范围内发病率最高的肺癌为例，其中比例最高的非小细胞肺癌，在“支柱疗法”综合应用下，生存期仍很难超过8～10个月。 2、患者生存期得到有限的延长，所付出的治疗代价往往是患者在有限生存期内常伴随有严重的副反应，生存质量显著降低。 3、评价标准不完善和治疗终点把握不当，导致很多患者持续接受大量的无效却有创伤或副反应严重的治疗措施，甚至不少患者在生命的终末期仍然在接受放化疗。治疗方法所带来的副反应甚至成为了此类患者的直接死亡原因。 细胞微环境是肿瘤转移的关键 慢性炎症、血液高凝状态、免疫逃逸和抑制、缺氧和贫血、酸性内环境。 改变肿瘤细胞的生物活性，增强侵袭、转移能力。 导致免疫异常，逃避免疫杀伤和免疫治疗 促进肿瘤新血管形成，刺激癌细胞增殖，支持肿瘤向远处转移。 促使肿瘤细胞对放疗抵抗，使得肿瘤细胞产生耐药性，逃避化学损伤。 “种子土壤学说”：“种子”（癌细胞）的生长，需要合适的“土壤”(癌症微环境)。微环境可控制肿瘤细胞的进展，使之处于休眠状态，而改变的微环境又可使肿瘤细胞再度活化。早在1889 年Paget提出的“种子与土壤”假说就为肿瘤微环境概念的提出奠定了基础，2003年，Filder 在解释癌症转移机制时再次将这一重要概念提出。美国国立癌症研究所(NCI)分别于2004 年和2007 年发布了两项与肿瘤微环境相关的文件，启动和强化对肿瘤微环境的研究，便于更快地揭示肿瘤与微环境相互作用的特征，达到早日控制肿瘤的目的。 攻克肿瘤转移就是攻克肿瘤 恶性肿瘤最重要的生物学特性是侵袭和转移、肿瘤病人的死亡90 %是由于肿瘤转移引起的、约60～70％的肿瘤病人在临床确诊时已经存在肿瘤转移 只有有效地控制肿瘤转移,肿瘤治疗才算真正完成 对肿瘤转移的早期诊断和预测、更准确地判定病人肿瘤转移的潜能、更针对性的干预肿瘤转移的主因、选用较低副作用的治疗方案 癌症治疗四大支柱的手术、放疗、化疗、分子靶向治疗解决不了复发转移问题 肿瘤转移的发生涉及到肿瘤细胞生物特性及其所处的微环境 1、自给自足生长信号2.抗生长信号的不敏感3.抵抗细胞死亡4.潜力无限的复制能力5.持续的血管生成6.组织浸润和转移7.避免免疫摧毁8.促进肿瘤的炎症9.细胞能量异常10.基因组不稳定和突变 肿瘤转移是一个连续、渐进的多因素、多步骤动态的过程． 原发灶肿瘤细胞大量增殖，新生血管生长、肿瘤细胞从原发灶脱落进而侵入血管、淋巴管或体腔、极少数肿瘤细胞在循环系统中存活形成癌栓，随血流、淋巴流迁移到另一远隔部位或器官、肿瘤细胞与靶器官的毛细血管壁发生黏附，穿出血管形成微小转移灶，细胞增殖并产生新的血管，形成与原发瘤同样类型的继发瘤。 多学科协作癌症康复 ＭＤＴ ＣＲ 多学科癌症康复治疗模式是与预防肿瘤转移相适应的治疗目的、评价标准、疗法组合、操作方式的综合体。与既往“个体化治疗”、“综合治疗”等一些类似的概念不同，癌症康复的概念和模式既能体现合理的治疗目的，又具有运用综合评估和整合各种有利因素的可操作性。 治疗目的：阻止或延缓肿瘤复发转移，延长生存期；防治并发症，提高生存质量；让癌症患者长期高质量的生存。 评价标准：微环境改善、复发转移危险分层、并发症症状、肿瘤负荷、混合疗效、心理障碍、生存质量。 疗法组合：全身热疗、局部深部热疗、医用三氧疗法、多参数生物反馈心理治疗、营养基因组学疗法、空气压力波联合治疗。 操作方式：在康复计划之中，各种措施的重要性和应用顺序都有康复评定结果决定，在具体的应用时机、选择搭配上因人、因病情而宜，并充分发挥各种疗法之间的协同增效的作用。 肿瘤复发转移预警和危险分层 肿瘤转移诊断技术现状 影像学诊断：磁共振成像(MRI)、多层螺旋CT、正电子发射体层扫描(PET)等技术的应用，极大地提高了微小转移灶的检出率。但距早期诊断的需求与目的相差较远，4-5毫米以下的肿瘤代谢即使高有时很难探测出来。 化学诊断：理想的标准应当为敏感性高、特异性强，与肿瘤转移关系密切且随病程发展呈线性变化，包括生化、血清学和免疫学指标的检测。但只有极少数比较符合以上要求，绝大部分需要进一步的临床验证及明确使用范围。 病理组织学和细胞学诊断：距早期诊断的需求与目的相差甚远。转移灶已经形成并达到一定程度且为肉眼所识别为依据的。在此阶段，转移的确诊虽然对病人预后及临床治疗方案的选择有一定帮助，但对于延长甚至挽救病人生命可能意义不大。 肿瘤转移预警和危险分层 肿瘤转移预警：肿瘤转移往往始于单个或数个肿瘤细胞脱离原发瘤进入血液／淋巴系统，进而到达靶器官形成转移灶。因此能够在转移早期及时发现这些播散的肿瘤细胞就有可能尽早确定转移的危险性或发生。 循环肿瘤细胞（ＣＴＣｓ）检测：进入人体外周血的肿瘤细胞称为循环肿瘤细胞，是肿瘤转移复发的“种子”，可以提早2-6个月的时间预警肿瘤的转移和复发。真正达到实时监测肿瘤动态的目的，将肿瘤扼杀在转移复发的萌芽阶段。 肿瘤转移潜能检测：①肿瘤相关物质（TSGF）是肿瘤周边毛细血管大量增殖的标志。②胸苷激酶１（ＴＫ１）是评估细胞增殖度的重要指标。③异常糖链糖蛋白（ＴＡＰ）是细胞中癌基因和抑癌基因突变后表达的产物。 肿瘤微环境评价 血小板计数(PLT)：循环肿瘤细胞借助于血小板的凝聚包绕逃脱免疫系统，促进肿瘤生长，血管形成及转移。肿瘤细胞可以激活血小板并促进血小板的聚集。当抑制血小板的数目和功能时，转移降低。 纤维蛋白原(FIB)：肿瘤的转移与黏附密切相关，FIB可作为不同黏附分子的配体增加血小板与肿瘤微血栓在靶器官定位附着,是继发灶再增殖的关键。并保护肿瘤细胞不受抗体，化疗等药的杀伤。 血红蛋白测定(Hb)：低血红蛋白水平使机体供氧能力下降也促进肿瘤低氧微环境的发生.促进肿瘤新生血管生成和肿瘤的侵袭和远处转移、对放化疗产生抵抗等，与放化疗效果差存在显著相关性。 中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR)：NLR是反映机体内炎性反应，NLR升高导致机体对肿瘤的炎症反应和免疫应答之间的不平衡，形成适合肿瘤发生发展的微环境。是恶性肿瘤复发转移的独立危险因素。 乳酸脱氢酶（LDH)：乳酸脱氢酶是细胞进行糖酵解过程中的一种重要的氧化还原酶，提示酸性微环境和缺氧。升高的LDH主要来源于肿瘤细胞，能够反映肿瘤增生活性和肿瘤的负荷。 T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8)：T淋巴细胞亚群反映人体免疫状况，与肿瘤的炎症反应和免疫应答之间的不平衡和免疫抑制密切相关。免疫力下降和免疫抑制形成适合肿瘤复发转移免疫微环境。 全身和局部热疗
1985年热疗被美国食品药品管理局(FDA)认证为继手术、放疗、化疗、生物治疗之后的第五大肿瘤治疗手段，被认为是高度先进的，无创、无痛、无毒副反应、非介入的治疗方式。细胞微环境和肿瘤的关系是一种动态关系，热疗不能简单地被视为一种物理影响，重要之处在于打破了肿瘤与宿主之间的动态平衡，刺激了机体免疫，发挥对抗肿瘤的作用。 癌细胞杀伤作用 热疗后肿瘤组织血供更加减少，抑制了肿瘤细胞的呼吸，导致无氧糖酵解增加而使乳酸浓度增加，致pH降低，低pH环境有助于热疗杀灭癌细胞的作用，使肿瘤细胞更易被杀灭。42℃高温可促使多种肿瘤细胞凋亡。热疗可促使抑癌基因P53表达。 免疫增强作用 热疗能激发机体免疫，引起自身抗肿瘤作用，并抑制肿瘤的转移。热疗促使肿瘤细胞产生大量的热休克蛋白（HSP），这与提高机体的免疫功能密切相关。而且不论对原发灶还是对转移灶热疗均能产生免疫刺激，导致局部及远处病灶的消亡。 阻碍血管形成和转移作用 热疗可抑制肿瘤源性的血管内皮生长因子(VEGF)及其产物的表达，从而阻碍肿瘤血管形成，抑制肿瘤生长及转移。肿瘤细胞可产生大量的蛋白水解酶降解细胞外基质，使肿瘤细胞易于迁移。热疗减弱蛋白水解，抑制肿瘤细胞的浸润和转移 与其它疗法协同增效作用 热疗与营养基因组学疗法具有协同增效作用。热疗联合细胞免疫（DCs-CIK）治疗可提高疗效和患者的免疫功能，延长患者无疾病进展时间，改善生活质量。辅助放疗、化疗增敏增效，实现1+1>2效应：显著缓解癌痛，对恶性胸腹水疗效明显。 医用三氧疗法
臭氧是（O3）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，比氧气具有更强的氧化和氧饱和作用，更易溶于血液和组织液中，为机体提供能量，通过氧饱和作用生成的复合物是机体的重要组成部分。主要应用于创伤、癌症、椎间盘突出、骨关节疾病、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗和辅助治疗，疗效得到了充分的肯定。在安全性方面，德国医学界曾组织进行了医用臭氧治疗后回顾性分析，副作用为十万分之七，未有伤残、死亡报道。 调控炎性微环境 臭氧可以灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，刺激氧化酶表达中和炎症反映，减轻炎症。通过调控肿瘤炎性微环境，阻碍肿瘤的复发转移。 调控高凝微环境 臭氧自体回输治疗使红细胞膜发生轻微过氧化反应，可增加细胞膜的流动性及膜表面的负电荷，降低纤维蛋白原含量，改善血黏度及血流变特征，调控肿瘤高凝微环境。 激活免疫系统 臭氧在一定浓度下具有免疫激活、调节作用，激活不同功能的免疫应答，激活巨噬细胞、NK自然杀伤细胞。 与其它疗法协同增效作用 臭氧可以使内皮细胞释放一氧化氮(NO) ，减轻局部组织缺氧，NO为乏氧肿瘤细胞的放射增敏剂。 营养基因组学疗法
我们迫切需要卓有成效而又没有毒副反应的抗癌药物。营养成分可以改变正常细胞和癌细胞的许多过程，影响着癌基因激活和抑制。细胞是否能够有效地防癌或修复取决于细胞外的微小环境，其中包括适量宏量营养素和微量营养素的存在以及能量的利用。 1、许多天然成分能与细胞相互作用，以多种方式调控转录因子的激活和基因的表达，从而调控肿瘤的发生、发展和侵袭转移。在抗肿瘤药物方面，天然产物来源的药物高达74%。 2、营养成分（必需和非必需成分）在调控肿瘤微环境、纠正癌变基础方面，有着其他疗法不可比拟的优势：①一定程度的逆转或阻止肿瘤的复发转移；②防治并发症和改善生存质量；③毒副反应没有或极小。 3、营养基因组学疗法从分子机制考虑，把多种营养素配合应用，可以同时作用于多个靶点，或者同时作用于一个靶点。实施“分子网络调节”。在多种营养素协同作用下全面调控肿瘤微环境和纠正癌变基础。 4、营养基因组学疗法对热疗具有增敏效应；可逆转化疗多药耐药性，降低毒副反应；可作为放疗增敏剂；可防止贫血、营养不良、恶病质等多种肿瘤并发症。 多参数生物反馈心理疗法
生物反馈疗法是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术,是利用现代工程技术提取与病人心理生理过程有关的体内某些生物学信息(肌电、皮温、心率、血压、脑电等) , 然后以视觉或听觉的方式显示给病人(即信息反馈) , 病人通过对这些信息的认识, 学会有意识地控制自身的心理生理活动, 使全身放松, 调整机体功能。 心理重建是康复的关键恶性肿瘤患者最为突出是产生焦虑、恐惧、绝望等心理，导致抑郁、失眠情况的发生，恶性实体瘤患者抑郁的发生率为56.3%，31.8%的癌症患者达到了精神障碍的严格意义上的诊断标准。抑郁、焦虑会降低机体免疫功能，降低机体抗癌能力。进一步导致肿瘤进展，并降低生活质量，缩短生存期，抑郁者死亡率高两倍。抑郁障碍与炎性微环境关系密切，能够促进炎性因子增多，常伴随炎性微环境存在并促进炎性反应，甚至与炎症互为因果。对癌症患者心理适应能力重建极为重要。 客观精确的心理治疗 一般的心理治疗所调整的效果只能根据患者主观经历的内部感受，却难以用客观指标去衡量，因此难以确定机体功能失调的情况及肌肉松弛调整的程度。而生物反馈疗法是通过电极采集人体多种生物学信息，将人体原本意识不到的生物信号，经放大，滤波处理后转化为容易感知到的视听信号，具有客观性和可靠性，患者能够因之获得自己心身状态的即时信息并加以主观控制，直观有效、指标精确。可有效治疗抑郁症、焦虑症和睡眠障碍。无损伤、无痛苦、无药物副作用。 与其它疗法的协同作用 生物反馈疗法与营养基因组学疗法具有协同增效作用；可提高热疗耐受性；增强生物免疫治疗的效果；减轻放化疗的副反应；相助提高患者生存质量。 空气压力波疗法
空气波压力治疗仪是一种物理性、非介入性治疗仪器。能促进血液、淋巴液回流，有效治疗癌症患者常见肢体淋巴水肿、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。提高患者生存质量，减少肿瘤并发症死亡率。 防治肿瘤血栓性并发症 血栓形成是目前恶性肿瘤患者最常见的并发症和第二位死亡原因。癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。肿瘤患者接受下腹部手术后深静脉血栓的发生率为24%~84%。伴发下肢深静脉血栓（DVT）者早期病死率达3.8%，伴发肺栓塞(PE)时早期病死率达38.9%。使用空气波治疗仪对其进行早期干预治疗，能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，防止下肢深静脉血栓形成。 防治肿瘤淋巴水肿并发症 肿瘤手术及放疗、化疗常继发性淋巴水肿，局部淋巴结清扫是预防术后复发及转移的必要步骤，而施行淋巴清扫术后引起的淋巴水肿；放疗后下肢淋巴水肿的发生率仍是未行放疗者的3倍。由于淋巴水肿导致淋巴系统防御功能低下，易发生反复感染，可导外观异常、乏力、丹毒发作和肢体功能障碍，由于其病机制存在自行加重的恶性循环，严重影响机体抗癌能力和生存质量。空气压力波能促进淋巴液回流，有效治疗肢体淋巴水肿。 与其它疗法的协同作用 空气压力波疗法与营养基因组学疗法具有协同增效作用；可减轻手术、放化疗的副反应和并发症，提高患者生存质量。 第二诊疗意见 临床诊疗评价 临床均是以瘤体大小变化来衡量疗效和病情，根据病灶缩减的百分比将临床疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（SD）和疾病进展（PD），这也是目前肿瘤治疗效果评价的金标准。这一评价体系存在明显缺陷：①以影像学资料作为评价疗效的唯一标准，以局部的疗效来判定疾病的整体治疗效果；②仅以瘤体缩小4周以上来评价，反映的是近期和短期的疗效；③以单一的客观标准来反映复杂的人体病变，忽视了机体状态、复发转移危险、生存质量和生存时间。因此影响了对其他疗法疗效、病情和预后的准确解读和客观评价。 第二诊疗意见 第二诊疗意见基于多学科专家团队、高度先进的检验平台，为患者的复发转移危险预警、肿瘤微环境评估，判断整体治疗效果（而不是局部的疗效）。第二诊疗意见可以给患者更多的、更有效的疗法选择，避免无效治疗或过度治疗。第二诊疗意见更重视转移复发的防治，生存期的延长和生存质量的提高。第二诊疗意见将临床上无法发现的肿瘤微转移（循环肿瘤细胞）、肿瘤微环境（决定肿瘤转移潜能）纳入诊疗意见之中，对病情的判断更客观、更全面，疗法选择更有效，治疗措施更早期。对患者而言，能挽救生命；获得更多的治疗选择；获得更确信的医疗诊断结果. 调控肿瘤微环境，逆转复发转移 恶性肿瘤最重要的生物学特性是侵袭和转移，肿瘤病人的死亡90 %是由于肿瘤复发转移引起的。但与恶性肿瘤细胞最显著的生物学特征相适应的治疗模式并未形成。现有治疗模式专注于控制瘤体的大小，其治疗目的和方法都是失于全面的，总体疗效现状远不能达到人们的预期。且有费用昂贵、技术复杂、毒副反应强烈、并发症凶险等难于克服的缺陷。寻找更高效、安全、经济的癌症新疗法必要而紧迫。 2009年，《Nature》（自然）在“抗肿瘤策略的改变。”文中指出“与其消灭肿瘤，不如控制肿瘤；消灭肿瘤促进其抵抗和复发”，提出了“调整机体”和“调变残癌”可能是攻克癌症必不可少的关键途径。在医学界众多研究者和医学实践这的推动下，抗癌策略出现了转变——以调控肿瘤替代消灭肿瘤，注重癌变基础的纠正和对肿瘤微环境的调控。多学科协作癌症康复（MDT CR）治疗模式以防控肿瘤复发转移为目的、以调控肿瘤微环境为措施、以多种高度先进的诊疗技术为手段、以最好的临床研究依据，必将让更多的癌症患者实现“活到最后，活得最好，活得充满希望。”
南昌大愿医院是经江西省、南昌市卫生行政主管部门批准设立的集医、教、研于一体，预防、治疗、康复相结合的一所以肿瘤治疗为特色的大型现代化综合医院。医院建筑面积1.5万平方米，开放330张床位，环境舒适、设备精良、名医荟萃、数字领先。
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