近年来，内镜切除技术和器械的快速发展，为结直肠早癌以及黏膜下肿瘤的治疗提供了一种新的、微创的治疗选择。然而，对于单一内镜治疗难度大和风险高的患者，选择联合内镜和腹腔镜的双镜治疗（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery，LECS）不仅可以实现微创的目的，还可以获得更加安全、理想的治疗效果。 双镜联合治疗技术可以是术中结肠镜和腹腔镜的同时配合使用；也可一种技术在术前或术后、另一种技术辅助或补充应用，以充分发挥两种技术的优势，取长补短。现将以结肠镜为主的双镜联合技术治疗结直肠肿瘤的新进展总结如下。 一、内镜治疗结直肠肿瘤的适应证和局限性 1.内镜治疗结直肠高级别肿瘤： 大部分结直肠腺癌的发生，都经历腺瘤至腺癌的演变过程（adenoma-carcinoma sequence，ACS），其中锯齿状腺瘤、>1.0 cm的管状腺瘤、高级别瘤变腺瘤和腺癌称为高级肿瘤（advanced neoplasia，AN）。 目前认为，高级腺瘤、甚至是表浅浸润腺癌，可以通过结肠镜切除术治愈，因为此类结直肠肿瘤的内镜切除能达到病理切缘阴性（R0切除），淋巴结转移的风险低于1.0%。评估淋巴结转移低风险所需的组织学标准是黏膜下浸润< 1="" 000="" μm、无淋巴血管浸润、无分化差和肿瘤出芽以及切缘正常组织≥1=""> 不同于传统的结肠镜息肉切除技术，内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）拓宽了结直肠上皮肿瘤内镜介入治疗的可能性，减少了针对此类患者需要外科手术切除的数量。 EMR已经广泛用于切除胃肠道早期肿瘤病变，包括用于治疗结直肠表浅肿瘤，见图1。此种情况下，'整块'切除是必须的，因为需要对肿瘤切缘进行准确的组织学评估。当病灶< 2.0=""> 对于某些潜在有黏膜下浸润的病灶，如侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）则需要完整切除，因为> 3 cm的结节混合型LST和>2 cm的非颗粒型LST，其黏膜下浸润的可能性达11.1%~19.0%。ESD可以克服EMR限制，用于需要'完整'切除的病变以充分地进行组织学评估，见图2。此外，从技术角度看，EMR难以切除的病变也被认为是ESD的指征，包括在黏膜下注射后抬举差或不抬举的病变、局部复发的病变和大的隆起型病变。 图1 内镜黏膜切除术（EMR）1a.内镜下可见一粗蒂息肉；1b.注水后全套器切除息肉样病灶；1c.息肉切除后创面；1d.金属夹夹闭创面 图2 内镜黏膜下剥离术（ESD）2a.乙状结肠可见一侧向发育型肿瘤；2b.黏膜下注水抬举创面；2c.勾刀进行边缘预切开；2d.黏膜下剥离病灶后 欧洲消化内镜协会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南建议，需要通过ESD'完整'切除的情况包括： （1）结直肠高度怀疑黏膜下局限性浸润的病灶，特别是当病灶直径>2.0 cm； （2）不能通过圈套器技术完整切除的病灶。一项随访时间超过5年的大宗研究结果表明，ESD治疗结直肠上皮肿瘤的总生存率（overall survival，OS）和疾病特异生存率（disease-specific survival，DSS）分别为94.6%和100%。 随访期间，未发现转移病例，有3例患者出现复发。与完整切除相比，接受分片切除的患者复发率更高。总体来说，ESD治疗结直肠上皮肿瘤可以获得很好的长期效果。 2.内镜治疗结直肠黏膜下肿瘤： 神经内分泌肿瘤或类癌是结直肠常见的黏膜下肿瘤，占所有胃肠神经内分泌肿瘤约37.0%。大多数结肠直肠类癌是无症状的，一般在结肠镜检查过程中偶然发现。大多数结肠直肠类癌< 1.0=""> 相比之下，2.0 cm或更大的结肠直肠类癌发生转移或者随访期间发生转移的风险较高。然而，对于1.0~1.9 cm的结直肠类癌，最佳治疗方法目前仍有争议，因为这些肿瘤生物学行为难以预测，虽有转移风险但转移率低于10%。 Choi等将EMR治疗结直肠类癌与ESD进行了相比，发现EMR可以获得ESD相似的完整切除率，并且手术时间更短。然而，另一组由Lee等完成的研究对EMR和ESD治疗< 1.0=""> 复旦大学附属中山医院内镜中心的一项大样本研究发现，ESD治疗直径< 2.0=""><> ESD不仅对< 1.0="" cm的肿瘤治疗可以获得很高的完全切除率（92.7%），而且对1.0~2.0="">< 2.0=""> 需要注意的是，肿瘤生物学特征决定类癌远处转移的风险，长期随访至关重要。淋巴脉管浸润和淋巴结转移的存在，是结直肠类癌远处转移的2个独立危险因素。结直肠类癌的远处转移主要脏器是肝脏，因此，术后进行腹部CT或MRI定期检查很有必要。 此外，脂肪瘤也是常见的结直肠黏膜下肿瘤，它起源于在肠黏膜内的脂肪细胞，90.0%定位于黏膜下层。结直肠脂肪瘤通常是无症状的，多在结肠镜检查中偶然发现，不需要治疗。然而，较大的脂肪瘤可引起腹痛和消化道出血，则需要切除。 切除方式并无定论。有报道认为，< 3.0="" cm的结直肠脂肪瘤可结肠镜下治疗，=""> 3.0 cm则建议手术治疗。其他黏膜下肿瘤，如消化道平滑肌瘤，结直肠比较少见，偶有内镜治疗的病例报道。 3.内镜治疗结直肠肿瘤的局限性： 内镜技术快速发展的同时，也有其局限性，有时难以解决一些临床棘手问题。对于基底宽、直径大的结肠息肉、或明显黏膜皱褶部位的病变，内镜技术切除具有很大的挑战性，存在较高的出血、穿孔或肿瘤残留等风险。 虽然常有EMR和ESD成功切除此类病变的报道，但对于规模相对较小的内镜中心、或内镜专科医师经验不足时，较难推广。出于这个原因，以往最常见的是建议行结肠节段切除术。 与传统手术相比，腹腔镜结肠节段切除恢复快，可以更早正常活动。然而，它仍然是一个具有潜在并发症的腹部手术。因此，双镜联合手术治疗结直肠肿瘤可称为一个很好的替代选择。 二、双镜联合治疗结直肠肿瘤 腹腔镜辅助的内镜切除技术最早在1993年见诸报道。此后，大量的回顾研究表明，此项技术是安全有效的。它的好处包括内镜切除病变更加'激进' ，能够直接观察以确保没有肠壁缺损，如有需要可以直接修复缺损，并且如果发现可疑恶性肿瘤而结肠镜无法切除时，可直接转换到腹腔镜手术。双镜联合手术主要包括腹腔镜辅助结肠镜手术和结肠镜辅助腹腔镜手术。 1.腹腔镜辅助结肠镜手术： 对于结直肠早癌或癌前病变，在符合结肠镜治疗结直肠上皮肿瘤的适应证前提下，选择双镜治疗的指征为： （1）肿瘤直径> 5.0 cm，单纯结肠镜切除存在风险； （2）肿瘤位置不佳，位于结直肠皱褶内，应用肠镜无法理想暴露； （3）肿瘤基底较宽，> 1.5 cm。此时选择在腹腔镜监视下进行结肠镜操作，可以避免没有必要的结肠节段切除；同时腹腔镜还能对术中可能出现的结肠镜手术并发症如穿孔或出血等进行及时处理。 对于结肠镜无法直接观察的视角及隐蔽的病变部位，通过腹腔镜'顶' 、'拉'等动作协助暴露结肠镜术野，必要时还可游离部分肠段，辅助结肠镜通过EMR或ESD等技术完整切除病灶。 大宗队列研究报道，双镜联合治疗结直肠上皮肿瘤的成功切除率达82.0%~91.0%，并发症发生率低于10.0%，住院时间为1~2 d。Wilhelm等报道了结直肠双镜联合切除技术的10年经验和随访，131例腺瘤中只有1例复发。 有些较大的结直肠肿瘤，比如> 4.0 cm的侧向发育型肿瘤，以及较大的、来源于固有肌层的黏膜下肿瘤，单纯结肠镜切除风险较大，常常需要进行内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）。虽然ESD可以完整切除此类病灶，但是术者需要有高超的技巧以减少并发症发生率，况且有时并发症难以避免。此种情况下，可以采用双镜联合技术对病灶进行全层切除，并完成肠壁缺损的修补。 Hiki等于2008年开展了腹腔镜内镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）切除胃肿瘤。Fukunaga等于2014年也对LECS治疗结直肠肿瘤进行了探索。首先利用结肠镜对病灶进行确认，如果肿瘤位于系膜侧，则利用腹腔镜对系膜进行游离。 此时，可以于病灶浆膜侧预先置留缝线，以备牵引之用。其后，结肠镜下常规进行肿瘤边缘标记、黏膜下注射和勾刀将环周黏膜切开，必要时勾刀配合腹腔镜超声刀进行全层切除以完整切除肿瘤。 继之，于腹腔镜下利用关闭器关闭缺损。此外，双镜联合切除技术对于EMR或ESD术后复发病灶或因反复活检导致黏膜抬举不佳的困难病灶也非常适用。 2.内镜辅助腹腔镜手术： 结肠镜辅助腹腔镜手术，是在术中借助内镜辅助定位病灶的基础上进行腹腔镜手术操作，主要用于不适宜在单一结肠镜下治疗的结直肠肿瘤。另外，术中结肠镜检查可以发现多灶性病变，可以观察结直肠吻合口是否狭窄及出血，还有助于判断能否在浆膜面发现并切除肿瘤，同时排除腔外来源的压迫等可能。 双镜联合在进展期结直肠癌治疗中还包括结肠镜金属支架引流加腹腔镜结直肠癌根治术。对于以急性肠梗阻为首发症状的结直肠癌患者，金属支架引流术可以使急诊手术转为限期手术，避免了造口；再结合腹腔镜进行肿瘤根治手术，可真正实现微创治疗目的。 自1991年以来，放置自膨式金属支架（self-expanding metallic stent，SEMS）已被广泛应用于减轻结直肠癌引起的急性肠梗阻，见图3；可有效恢复肠管通畅，从而允许充分的术前准备和肿瘤分期评估。以往结直肠癌引起的急性肠梗阻被认为是腹腔镜的相对禁忌证，因为没有良好的肠道准备，而且膨胀的管导致可操作空间不足。直到金属支架的应用，成为从姑息治疗延伸到根治性手术的桥梁。 与急诊手术相比，术前置入支架更安全，且增加了一期切除的可能性。同时，结直肠癌引起的急性肠梗阻的手术方法，随着时间的推移也发生了变化。传统的三期手术逐渐被一期吻合的根治性切除术取代。术前金属支架的放置，也显著增加了后续采用开腹或腹腔镜手术一期切除肿瘤的概率。 相对于开腹手术，腹腔镜手术后并发症发生率较低，住院时间较短；金属支架的应用可以增加患者施行腹腔镜手术的可能性，从而达到双镜微创治疗的目的。已有的报道表明，术前放置金属支架的技术成功率超过96.7%，临床有效率超过90.0%。 结肠镜下金属支架引流术的操作要点： （1）结肠镜结合X线透视，置入斑马导丝通过狭窄部并进入近段结肠； （2）结肠镜下置钛夹标记肿瘤的下缘，作为放置金属支架的标记； （3）造影判断导丝是否位于肠腔内； （4）根据梗阻部位和长度，选择合适的支架，一般选择超过狭窄长度4 cm的支架； （5）置入支架后，在结肠镜下应观察到即时有粪便排出，患者的主观症状改善，证明支架放置成功和有效。 图3 内镜下放置自膨式金属支架3a.急性肠梗阻为首发症状的乙状结肠恶性肿瘤；3b.腹部平片提示肿瘤部位鸟嘴样狭窄；3c.支架放置成功；3d.腹部平片可见左下腹结肠支架 对于金属支架放置后的腹腔镜手术，以前的研究报道有几个有争议的问题。Balagué等首先提出，含有支架的结肠段缺少弹性，腹腔镜手术比平常困难，会延长手术时间。同年，Law等报道了支架放置后腹腔镜手术并未增加手术难度，而且失血量更低。 Chung等的研究部分支持了Law等的结论，在该研究中，8例患者行金属支架引流加开放手术，17例患者行金属支架加腹腔镜手术。两组患者手术时间、失血量和其他术后相关参数并无明显差异。 在一项本中心的研究中，两组患者术中失血量差异无统计学意义；然而，两组手术时间并不完全与上述报道的一致。我们发现，与金属支架引流加开放手术相比，金属支架加腹腔镜手术时间显著延长。但是，当我们单纯比较支架放置后腹腔镜手术与常规腹腔镜手术，操作时间上并无差异。 因此，比较金属支架引流后开腹手术与腹腔镜手术的时间似乎并不能体现技术上的操作难度。需要指出的是，结肠镜金属支架引流加腹腔镜手术一期切除肿瘤，对于患者长期生存的影响仍需要长期随访数据的大样本研究来证实。 三、总结与展望 双镜联合技术为结直肠肿瘤的微创治疗提供了新的思路和治疗手段，其在结直肠肿瘤治疗中的应用很好地弥补了单一腹腔镜和内镜手术的局限性，是结直肠肿瘤治疗的外科手段之一。随着内镜技术和设备的不断发展，双镜联合技术必将有更加广阔的应用范围。
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