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第二章 急性缺血性卒中静脉溶栓仅仅有绿色通道就行吗？是简单易行吗？
静脉溶栓的成功 代表着静脉溶栓后既不能出现大出血，也不能出现症状加重（包括溶栓后再闭塞、栓子崩解、进展性卒中）。 静脉溶栓后症状性脑出血 静脉溶栓过程中栓子崩解 静脉溶栓过程中栓子崩解 静脉溶栓后再闭塞 溶栓后 静脉溶栓后进展性卒中 急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估，需要丰富的临床经验，在很短的时间内，仅凭临床症状、神经系统查体及头颅CT检查，要确定： 1.患者的梗死部位； 2.堵塞的责任血管为主干还是分支； 3.发病前的基础脑血管情况； 4.Willis环情况； 5.需要评估患者微循环状况； 6.脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况； 7.多模式核磁评估患者再栓塞可能； 8.并推测患者脑梗的发病机制： 8.1动脉硬化所致的动脉到动脉栓塞？ 8.2心源性栓塞？ 8.3血管壁原位血栓形成？等等 同时还要评估溶栓过程中出现风险的可能性： 1.全身各个系统大出血风险； 2.溶栓过程中栓子崩解再栓塞； 3.溶不开临床症状继续加重； 4.溶栓后再闭塞 5.溶不开恶性脑水肿； 6.喉头水肿等过敏性休克； 7.突发呼吸心跳骤停的风险，评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件； 8.血栓的性质（如血栓大小、致密度，发生在血管的近端还是远端、是原位血栓还是栓塞、血栓新旧等） 权衡患者静脉溶栓利弊，在很短的时间，进行全面的分析，需要很强的神经科功底及一旦出现意外应急抢救能力！ 一、急性缺血性卒中静脉溶栓患者的筛选需要丰富的经验 （一）患者的梗死部位 内囊后肢梗死 脑桥腹侧梗死 脑桥腹侧梗死 基底动脉尖梗死 基底动脉尖梗死
（二）堵塞的责任血管为主干还是分支 大脑中动脉闭塞-皮层梗死
大脑中动脉狭窄-穿支梗死
脑血管基础条件差，既有急性血管病变，也可有陈旧性血管病变。一旦梗死发生时代偿不佳，半暗带存活时间短。
多发脑白质脱髓鞘
PWI大片低灌注
（三）发病前的基础脑血管情况 溶栓前评估患者的侧支循环情况：大脑中动脉主干正常，皮层支稀疏
溶栓前评估患者的侧支循环情况：大脑中动脉主干狭窄，皮层支稀疏
（四）Willis环情况 Willis环完整/不完整
（五）需要评估患者微循环状况 脑微循环是循环系统最末梢的部分，又是脏器的组成部分，是指血液由微动脉流经广泛的毛细血管网，再汇合流入静脉的循环。
微循环障碍是血液理化性质的改变，使管腔狭窄，血液流速或减慢或血栓形成，使局部组织缺血缺氧甚至坏死，引起一系列临床症状。正常情况下，微循环血流量与人体组织、器官代谢水平适应，使人体内各器官生理功能得以正常运行。人的毛细血管极细极长，其中的血液流速极慢，每秒只能流动0.41毫米。
（六）脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况 多发腔梗灶
（七）多模式核磁评估患者再栓塞可能 不同时间窗DWI/FLAIR/T2
下肢静脉血栓
（八）推测患者脑梗死的发病机制 大动脉粥样硬化所致动脉-动脉栓塞
心源性梗死
心脏附壁血栓
二、静脉溶栓过程中出现风险的可能性 （一）全身各个系统大出血风险
溶栓后出血
患者溶栓脑出血以外的各种出血情况进行统计，发现牙龈出血的发生率最高，这可能牙龈炎有关。 （二）静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞 溶栓过程中：
颈内动脉系统栓子崩解
椎基底动脉系统栓子崩解
静脉溶栓过程中栓子崩解至穿支血管
静脉溶栓过程中栓子崩解至穿支血管 内囊后肢病变
静脉溶栓过程中栓子崩解至皮层血管 皮层多发梗死
静脉溶栓过程中栓子崩解至大主干血管 大脑中动脉供血区梗死
（三）溶不开临床症状继续加重 溶栓前
溶栓后
（四）溶栓后再闭塞 溶不开临床症状继续加重 溶栓后头MRI提示右侧额颞岛叶异常信号，考虑为急性脑梗死。
溶栓后头MRA提示右侧大脑中动脉水平段及下支干局部明显狭窄。
溶栓后继续加重再闭塞头MRI提示右侧额颞岛叶异常信号，考虑为急性脑梗死。
溶栓后再闭塞头MRA提示右侧大脑中动脉水平段及分支未见显影。
（五）溶不开恶性脑水肿 溶栓后头MRI提示右侧额颞顶枕及岛叶大片状异常信号，考虑急性脑梗死；少许脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。
发生急性缺血性卒中后，会导致血脑屏障破坏，一旦溶栓后血管不通，出现急性脑水肿。恶性脑水肿的发生，与血脑屏障的破坏及纤溶状态的血液有关。
颅内主干大血管（颈内动脉、大脑中动脉）不通，溶栓后仍可出现一侧半球该血管供血区域的大面积脑梗死，患者会在短时间内迅速死亡。
（五）喉头水肿等过敏性休克 溶栓数据分析——溶栓各类过敏
口舌水肿
（七）突发呼吸心跳骤停的风险，评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件 溶栓前降糖治疗的注意事项 溶栓前评估：
静脉溶栓过程中对患者血压的控制 静脉溶栓过程中，应注意血压变异及降压幅度。
对于大主干慢性闭塞患者突发急性缺血性脑血管病，溶栓过程中要缓慢降压，防止低灌注导致脑梗死加重的出现，减少后遗症发生。对于此类患者要兼顾侧支循环（Willis环及皮层血管）及血流动力学，溶栓过程中降压要缓，血压的变异性及降压幅度。
（八）血栓性质 血栓性质
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