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王宝华，赵京生|“治痿独取阳明”考释 从痿证的病机和治疗两方面，考察痿证与阳明之间的关系。认为痿证经由“阳明虚－宗筋纵－带脉不引”的发病过程，与阳明之间存在密切的关系。“取阳明”是治疗痿证的基本思路，但非唯一的治法；阳明究竟该补该泻，仍需要视具体病情而定。因此，“治痿独取阳明”，是大法，而非定法；“独取”，是言其重，而非言其孤。 “治痿独取阳明 ”，语出《素问·痿论 》，是中医学治疗痿证的重要法则，历来受到众医家的尊崇。痿，《说文》：“痿，痹也。”段玉裁注：“古多痿痹联言，因痹而痿也。”《玉篇·疒部》：“痿，不能行也。”可见，痿证本指由于气血痹阻不通，导致肌体失养，而出现的以行走困难为主要表现的病症。痿，在《内经》中出现次数较多，除《灵枢·根结》《灵枢·邪气脏腑病形》《素问·异法方宜论》等篇有零散记载外，《素问》中还有专篇《痿论》讨论此病。以下从痿证的病机和治疗两方面，考察其与阳明的关系。 痿之病机与阳明 《素问·痿论》阐释了痿证的病机：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”此“足痿不用”的直接原因是“带脉不引”，带脉不引又是因“宗筋纵”无法正常地“束骨而利机关”，而导致宗筋纵的根本原因则在于“阳明虚”。宗筋的濡润虽有赖于阳明与冲脉的共同作用，但“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五藏六腑，如海之资”（《太素·五藏痿》卷二十五），无疑起到了更为关键的作用。而冲脉的作用，主要在于“以阳明水谷之气，与带脉督脉相会，润于宗筋”（《太素·五藏痿》卷二十五），因而并非痿证发生的根本原因所在。张介宾于是认为：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故至弛纵宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不为用，此所以当治阳明也。”（《类经·疾病类·七十一》卷十七）。 对于痿证，《素问·痿论》讲到一种以五脏区别皮、脉、筋、肉、骨痿的方法。但究其病因，皆因五脏为热邪所伤而起。以肺为例：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”邪热损伤肺之精，与肺相合之皮即失其濡养，痿躄（皮痿）即作。再如肝脏：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”邪热伤肝血，筋失濡养，而成筋痿。其余三脏仿此。然五脏既病，其治仍须取阳明，因“阳明者，五脏六腑之海”。五脏为热邪所伤之阴血，不得阳明水谷之气则无从化生。故五脏痿之病虽未必皆由阳明热起，但仍须从阳明为治。 痿之治疗与阳明 虽然“治痿独取阳明”由《内经》明言，但如何“取”法，后世医家却是众说纷纭。其中影响最大的，当属朱丹溪。他通过较为纷繁的五行生克推衍，将《难经·七十五难 》中“东方实，西方虚 ，泻南方 ，补北方”之论用于解释痿证的治法。以此度之，则取阳明之义当在清心滋肾，从而间接达到“实阳明”的目的。此说一出，备受医家推崇，虞传、楼英、王肯堂等众多医家皆宗之。然也有不少医家提出不同的见解。如张介宾认为：“后人谓独取阳明，此‘取’字有教人补之意。是以丹溪独引越人泻南方、补北方之法，以发明‘独取阳明’之旨。究未能尽所以取阳明之义，而意反有相戾者。”并提出了自己对“取阳明”的理解：“治痿独取阳明者，非补阳明也，治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起。” 此外，程钟龄杂合其说：“取阳明者，所以祛其湿。泻南补北者，所以清其热。治痿之法，不外补中祛湿，养阴清热而已矣。”叶天士云：“《内经》论治痿独取阳明，无非流通胃气。”李学川从补气论：“治痿独取阳明，此为气虚者立法也。”唐容川从滋阴论：“欲热之退，莫如滋阴。欲阴之生，莫如独取阳明。”王肯堂对丹溪泻南补北以治痿的一段评论，对理解“治痿独取阳明”颇有帮助：“丹溪以《难经》泻南补北之法，制定了治痿之法，亦是举其例耳。若胃口不开，饮食少进者，当以芳香辛温之剂进之，不可拘于此例。” 可见“取阳明”是治疗痿证的基本思路，但究竟该补该泻，仍需要视具体病情而定。《内经》中对痿证病因的认识原本复杂，有从精伤论者“精伤则骨酸痿厥，精时自下。”有从湿热论者“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”有从伤食论者“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”岂可执某一定法而为治？ 实际上，《素问·痿论》虽言“治痿独取阳明”，其所示治法，也并非单治阳明而已。“帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”马莳注曰：“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经，假如治筋痿者，合胃与肝而治之，补阳明之荥穴“内庭”，肝之荥穴“行间”，胃之俞穴“陷谷”，肝之俞穴“太冲”。调其虚实，虚则补之，实则泻之；和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣。”是明“治痿独取阳明”，是大法，而非定法；“独取”，是言其重，而非言其孤。 对治痿非独取阳明，取阳明非独用补法，现代医家已达成了一定程度的共识。如黄先善[1]认为“成因各异，治当有别”，林贞慧[2]认为“《内经》治痿仍是辨证论治为主”。而对于将“独取”误解作“单取”、“仅取”的根源，熊继柏[3]提出了自己的见解：《素问》之中，凡冠以“论言”二字者，多是引《灵枢经》之节文。而《素问·痿论》篇中提出“治痿者独取阳明”文前的“论言”二字，即是指《灵枢·根结》而言。该篇中“阳明为阖……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明”一句，即是黄帝疑问之源。如是则《素问·痿论》中“独取阳明”一句的“独”字，本是针对《根结》篇中所指的太阳、阳明、少阳三者之间而言的，并不是说治疗痿疾只单独取阳明。 参考文献 [1] 黄先善 ． 治痿何须独取阳明 [J]． 浙江中医学院学报 ，1993,17（4）：6． [2] 林贞慧 . 浅谈治痿独取阳明 [J]． 福建中医药 ，2002，33（5）：37． [3] 熊继柏．“治痿独取阳明”辨析[J]．中医杂志，1983，23（5）：78． 原载于《中国针灸 》2010年4月第30卷第4期 王宝华，张媛媛|《素问??刺腰痛篇》诸脉证例析《素问?刺腰痛篇》是《内经》讲述腰痛针灸辨治方法内容的专篇，除经典的足六经外，篇中还提到多条特殊名称的脉，包括解脉、同阴之脉、阳维之脉、衡络之脉、会阴之脉、飞阳之脉、昌阳之脉、散脉、肉里之脉等共9条[1]。本文试对《刺腰痛》篇中几组“脉证”进行辨析，从脉证的角度，结合诸脉定位，对诸脉属性作出合理判定。 此2症见于足少阳、足阳明及衡络脉的脉证中。 足少阳脉证见“不可以俯仰，不可以顾”，诸注家多从经脉循行求解。但循行经过腰部，或联系到腰部的经脉有多条，如足太阳、足厥阴、足少阴等，故单依据循行，尚不足以辨别此症的经脉归属。张志聪[2]认为“少阳主枢，循循不可以俯仰者，经脉病而枢折也。”是从少阳经的生理特性角度加以解释。杨上善[3]对“少阳为枢”的注解更为详细：“门枢，主转动者也。胆足少阳脉主筋，纲维诸骨，令其转动，故为枢也。”此外，《素问?厥论》篇中对少阳证的描述，同样清晰的表达了少阳枢机不利的证候特点：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”赵京生[4]据此将足少阳经腰痛的特点概括为“痛而不能活动（俯仰、转侧）”，这是足少阳经证区别于其他经脉证的显著特点。 足阳明脉证中见“腰痛，不可以顾，顾如有见者”。对于此症中出现的“顾如有见者”，注家多从神气不足释之。如张介宾[5]说：“顾如有见者，见鬼怪之谓也。善悲者，神不足则悲也。阳明气衰而阴邪侮之，故症见若此。”张志聪[2]说：“神者，水谷之精气也，阳明脉病则神气乃虚，精神虚乱，卒然见非常物。”赵京生[4]析此证曰：“足阳明经无论循行还是病候都与腰痛无涉，是因伴见回顾妄见而不敢回顾，此与经脉病候中‘病至则恶人与火，闻木音则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处’……皆为精神（神志）异常之症，所以辨证为阳明腰痛。”可见，本证中出现的“不可以顾”一症，与前足少阳之证明显不同，非由运动障碍所致，而是由恐见异物引起，正如高士宗[6]所言：“顾，犹视也。申明不可顾者，非不可回顾，乃顾则目中为有见者。” 衡络脉证中亦见“腰痛，不可以俯仰”一症。此症在《内经》中多次出现，与之相关的脏腑、经脉主要有：肾、足太阳、足厥阴、足少阳等，单凭此症难以判断其经脉归属。但从其症后对病因病机的分析中，则可以得到明确的辨证依据，“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。《内经》中对“举重”致病有明确论述：如《灵枢?邪气脏腑病形》：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”[7]《灵枢?百病始生》：“用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。”[7]可见用力举重，所伤主要在肾。而本证中明言“举重伤腰”，是所伤在肾之外府，且望诊其足太阳局部有恶血之象，故可辨其证属足太阳经。 同阴、阳维二脉的脉证中均提到“怫然肿”，飞阳脉证中提到“痛上拂拂然”。拂拂，元残二、赵本、吴本等藏本中，“拂”并作“怫”[8]。怫，《说文》：“鬱也。”段注：“引申为凡抑郁之称。”《尔雅?释言》：“鬱，气也。”郭璞注：“鬱然气出。”可见，怫然本义为抑郁不乐的状态，引申为气之郁闭状，又可进一步引申为隆起貌。 对“怫然肿”，王冰[1]曰：“怫，怒也，言肿如嗔怒也。”后世注家皆从之，释怫然为怒貌。查此处是以怫然形容肿貌，是对肿的形态、性质所作的形象说明。以怒貌释之，其义较晦，如张介宾[5]谓“言肿突如怒”，腰部较宽阔平坦，其上肿物突起怒冒，于意较不合。从怫之本义“气郁”释之，则义较明。此肿由气郁所致，而非其他如水肿、血肿之类；其肿之形态隆起漫胀，如气郁待发之状。张善忱[9]氏将此症释作“怫郁发肿”，其意亦同。 同阴、阳维二脉证中均见此症，而两脉位置，一在“外踝上绝骨之端”，一“与太阳合腨下间，去地一尺所。”前者属足少阳经，诸注家多无异议，唯张志聪、高士宗强以奇经八脉释之，将同阴脉注作阳跷脉，而归于足太阳经，与“外踝上绝骨之端”之定位显然不符。后者自王冰已降，众医家多以为足太阳之承山穴，唯杨上善与张志聪依阳维脉之循行，注作足少阳之阳交穴。按此二脉证十分接近，均表现为腰痛局部的“怫然肿”，当属同一条经脉之病症。足少阳属胆络肝，主运枢机，今气郁滞于腰部，故从少阳而疏其气机，其理较明。 对“痛上拂拂然”一症，诸家皆注作疼痛的性状，或径以上“怫然肿”一证为释，如马莳[10]说：“痛之上怫怫然，言其肿如有怒而然也。”张介宾[5]说：“痛上怫怫然，言痛状如嗔愤也”。但此节与前之“怫然肿”有别，“怫怫然”并非修饰“肿”而设；又“痛状如嗔愤”，与悲、恐之间并无直接关系，何以言“甚则”？考“上”有初、前之义。《淮南子?览冥》：“引类与太极之上。”高诱注：“上，尤初也。”清王引之在《经义述闻?毛诗上》中也提到：“古者上与前同义。”如此以“初”释之，则文义较明，即“腰痛，初起时心情郁郁不舒”。郭蔼春[8]将此释作“痛就心里感到不安”，其说亦相似。 对“飞阳脉”的定位，在“内踝上五寸，少阴之前，与阴维之会”，后医家多以为属足少阴经，唯杨上善与丹波元简解属足厥阴经。按刘氏[11]考证，足少阴、足厥阴都可见悲、恐等情志变动，但此处经文明言飞阳脉在“少阴之前”，其非足少阴即可知。 南北朝时期《玉篇?目部》：“ 内经中与此症有关者主要有肝、足少阴经和足太阳经。《素问?脏气法时论篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目 在解脉出现“目 综上，对《素问?刺腰痛篇》诸脉证的分析，有助于厘清诸脉的属性，解决部分历史争议颇大的经脉归属问题。对于相似症状的辨识，须联系前后症，结合经脉循行、病候，脏腑生理、病理表现，并对关键字词详加训释，才可能得出较为准确的结论。对症状的辨析，是辨证方法研究的基础，对指导针灸临床辨证论治有重要的理论价值。 [1] 唐?王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：229- 232. [2] 清?张志聪.黄帝内经素问集注[M]. 北京：学苑出版社，2002：360. [3] 唐?杨上善.黄帝内经太素（修订版）[M].北京：科学技术文献出版社，2005：111. [4] 赵京生.针灸经典理论阐释（修订本）[M].上海：上海中医药大学出版社，2003：144- 145. [5] 明?张介宾.类经[M].北京：学苑出版社，2005：1055- 1058. [6] 清?高士宗.黄帝素问直解[M].北京：科学技术文献出版社，1980：279. [7] 刘衡如.灵枢经（校勘本）[M].北京：人民卫生出版社，1964：18，213. [8] 郭蔼春.黄帝内经素问校注语译（修正版）[M].天津：天津科学技术出版社，1999：250. [9] 张善忱.内经针灸类方与临床讲稿[M].北京：人民军医出版社，2009：215. [10] 明·马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京：人民卫生出版社，1998：271. [11] 刘霁.《黄帝内经》神志病证及其与经脉关系的研究[D].北京：北京中医药大学，2008：41，51. [12] 马王堆汉墓帛书整理小组.五十二病方[M].北京：文物出版社，1979：17. 原载于《北京中医药》2012年7月第31卷第7期 |
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