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什么叫临床？我问过不少年轻医生，大部分讲不清。其实，中国汉字是很有意思的，简单直白。临床、临床，就是亲临病床。这临床一词几乎把医生的工作给定性了，亲临病床的医生才是临床医生，不亲临就只是医生，不是临床医生。对此，我国的《执业医师法》是予以明确的：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书（第二十三条）。换句话说，不直接观察病人的医师是违法的。 亲自或直接观察患者，可以说是医师必须遵守的基本执业要求。可看似如此简单，在当下的医疗环境里，却未必人人、时时可以做到，于是才有了今天的故事。 一位48岁的女性患者，某个傍晚突然在家就出现了端正的神志不清。据家人回忆，患者当时只是神志不清，并没有出现其它异常。患者醒来后对之前的事情还能回忆。家人很重视，马上将患者送到当地医院急诊，但凡能够想到的引起晕厥的病因相关检查都做了，没有特别有价值的发现。只有一点异常提示：血常规+超敏C反应蛋白提示有炎症改变，反映心肌损伤及凝血功能指标有不同程度增加（超敏C反应蛋白：82.06mg/L，白细胞数：11.94*10^9/L，中性粒细胞百分数：87.6%，肌钙蛋白I：0.09ng/ml。D二聚体(稀释）：4610ng/ml)。 鉴于病因尚不清楚，当地医生给患者使用了保护脑神经的药物——胞磷胆碱针。哪知，患者在次日中午11点及第三日早上7点再发晕厥2次，转来我院急诊科。通过详细询问病史，不得不让值班医师把疑点落在了肺栓塞上。这可是引起晕厥最可怕的元凶之一啊。这种用“宁可错杀一千也不漏下一个”来防范都不为过的可怕疾病让医生非常谨慎，紧急肺动脉血管造影果然发现两侧肺动脉及其分支内有血栓塞。 入院后，想方设法在有限的时间内溶栓这是治疗的当务之急与重中之重。溶栓治疗虽然效果立竿见影，但实施起来也有一定风险，首先对患者自身的身体状况有严格要求。患者虽然血压、动脉血氧含量基本正常，但尿常规却出现了大量红细胞（潜血：+++，红细胞(镜检）高倍镜下有：++++)。 真是屋漏偏逢连夜雨啊！尿常规提示出血原因未明之下，谁敢贸然使用溶栓药，这可是会随时要了患者性命啊！医生不敢冒险，患者知情后更加恐惧。 医院非常重视，启动全院会诊，意见如下：患者目前有肺动脉栓塞，抗凝治疗后有活动性出血，加上有贫血，除了泌尿道有出血外还要注意有无消化道出血，建议密切观察病情。若病情逐步恶化，需进一步检查如骨髓穿刺等，必要时行溶栓治疗。另外，考虑全身结缔组织病不能排除，予以激素治疗。 会诊后第二天，我恰好查房查到她。我是个天生的“好奇宝宝”，遇事喜欢问为什么。我问主管医生：为什么会出血？出血原因是什么？患者尿中出现红细胞一定是治疗肺栓塞的抗凝药物所致？患者的泌尿系统还有没有其它问题？主管医生若有所思。我回头习惯性问患者月经史。患者给了我一个这样的信息：已经绝经三个多月了。我扭头问医生：阴道检查做了吗？ 问题就出在这里！所有的习惯性思维认定患者说的绝经就一定是真正的绝经，却忘记了所有的判断必须依赖医生亲临病床的检查、调查、观察。经过阴道检查，明确患者的尿道出血是假相，真实情况是引导出现了不规则出血，“混进”了尿液里，才让我们看到了一份“提示尿道出血”的检查结果。 所有的困扰一下子烟消云散，还好治疗没有被延误。但临床上所有的这样的经历都必需被医生深刻吸取，因为生命只有一次。 片尾，请所有医生轻轻问下自己：我是医生，还是临床医生？ (本文作者:宁波一院 宗建平) |
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