【每周一课】NO.83 柯妍主任医师：剖宫产瘢痕妊娠的个体化治疗

本期主讲

柯妍，新疆自治区妇幼保健院妇二科主任，主任医师，毕业于第一军医大学及广州南方医科大学，博士学位，从事妇产科科教研工作18年，致力于疆内妇科微创手术的推广。目前主攻妇科微创及数字医学技术，利用数字化三维重建技术在疆内首家完成女性盆腔脏器数字化三维重建并运用于临床术前评估，同时将数字化三维重建技术运用于妇科疑难病例的术前评估，尤其是利用该技术为剖宫产瘢痕妊娠及瘢痕缺陷患者提供诊断、术前评估及手术导航，目前已运用该技术率先在疆内完成多例腹腔镜或者宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶剔除及瘢痕憩室电切术。 

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本期课程摘要

柯妍医生首先为我们简单介绍了之前12年版的CSP诊治专家共识，随后引入了本次讲座的主要也是重点内容：2016年CSP诊治专家共识，并与12年版的进行横向对比，做出了多个方面的总结，对于更好的掌握和使用该共识有较好的帮助作用。与此同时，柯妍医生也提出了相关的临床疑惑：超声提示的瘢痕妊娠都是真正的CSP吗？如何正确判断孕囊着床在瘢痕部位？超声、三维超声、MRI确定CSP病灶距离浆膜层厚度、与膀胱角度哪种更好？CSP患者如何选择手术方式？柯医生通过对具体病例的全面分析，进行了相关问题应对的解答。

2016年CSP诊治专家共识

1.定义时限改变：

（1）仅限于早孕期（≤12周）

（2）孕12周以后诊断：宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入。如并发有胎盘前置，则诊断为：宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态。

（3）晚孕诊断：胎盘植入、凶险性前置胎盘

2.超声检查：

（1）较2012年共识增加内容：部分妊娠囊内可见胎芽及心管搏动；建议三维超声检查。

（2）当无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查，以清晰显示瘢痕处妊娠囊与子宫及周围组织关系。

3.分型：

按照超声显示着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱间肌层厚度进行分型。

Ⅰ 型：妊娠囊部分着床于瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达到宫底部宫腔；孕囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3mm；瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅱ型：妊娠囊部分着床于瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达到宫底部宫腔；孕囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅲ型：特殊超声表现的CSP，即：包块型。位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，呈囊、实性，向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI：包括周边可有丰富血流信号、少许血流信号、无血流信号。包块型多见于CSP流产后（药流或者负压吸引术后），子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

总结：2016年专家共识将CSP分型更加细化，关注孕囊的形状及角度。超声、三维超声、MRI各自的优势。因此我们要倡导治疗的个性化、个体化，更贴近临床治疗。

柯医生给我们带来了多个病例，从超声、核磁等的结果进行分析，从而制定出更合适患者的个体化治疗方案。

病例一：

B超结果：

超声结果观察孕囊植入在瘢痕下段

核磁结果：

从三维核磁上观察，孕囊与瘢痕界限清晰，孕囊并没有植入在瘢痕上，因此不是真正的瘢痕妊娠。

核磁三维重建结果：

诊断结果：

该病人虽两次超声报告均考虑瘢痕妊娠，但根据MRI检查及重建结果，最终未行任何侵入性操作，选择了药流且完全流产。所以，并非超声提示的瘢痕妊娠都是真正的瘢痕妊娠。判断妊娠病灶着床位置对CSP结局非常有意义。

病例二

超声结果：

核磁结果：

MRI三维重建结果及二维图像检查提示瘢痕妊娠病灶着床位置在上端切口，下端切口未着床。

宫腔镜结果：

治疗：宫腔镜下吸宫术+电切术（见讲座视频）

存在合适的宫腔镜器械操作空间和角度。

病例三

B超结果：

核磁结果：

手术操作流程：

先吸宫，然后进行切除。

与病例一相比：“同样的”影响诊断，不同治疗方法，表明CSP病灶种植位置的不同，处理方式亦不同。某些CSP并非真正的“CSP”。

与病例二相比：该患者CSP病灶植入下端切口，且部分瘢痕厚度厚薄不一，距离浆膜层越薄，夹角越小，手术难度增大。

超声在诊断CSP里有不可取代的地位，但在测量瘢痕厚度、诊断CSP病灶植入位置方面存在一定的局限。

结语：

CSP仍有许多争议问题，诊断、治疗目前仍无指南，专家共识仍只是专家的经验，柯医生建议包括超声等多个学科均参与其中，这样才可以实现我们的最终目标：“个体化、精准”治疗。