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老伙计提示： 安卓手机用户，请点击右上角的三个点，选择用浏览器打开，即可看到动图 CTO老伙计的故事 一群匠人匠心 痴迷于CTO的老伙计 交流心得和体会 分享经验与教训 愿通过我们的努力 一起实现 介入治疗的再规范、再普及、再提高 复杂病例系列 002 笑里藏刀绵里针 术 者：邱正安 高雄医学大学附属医院 总监制：葛均波 院士 一、病例摘要 - 50岁男性 - 劳力性胸闷数月 - 运动心电图阳性 - 冠状动脉CT: 疑前降支次全闭 - 危险因素: 吸烟 - 外院第一次冠脉造影与介入: 2017/04/03    <1.1> 外院第一次造影2017/04/03  <1.2> 正向Gaia 2导丝入假腔 —> 放弃  <1.3> 最终造影 二、应邀演示 2017/5/26 - 第二次造影 - 指引管(GC): 右冠7F SAL 1.0自制侧孔； 左冠7F EBU 3.75；  <2.1> 前降支入口仍不明显，貌似次全闭有微通道  <2.2> 因为前降次全闭，右冠逆供比上次差 正向尝试： - 起始策略: 前向尝试XT-A Finecross - 前降入口角度刁钻且附近多分支， XT-A不易进入 - 改以双腔导管Crusade(KDL)稳定XT-A穿刺方向，但仍失败  <2.3> 逆向进攻： - Sion Finecross 150，尝试走间隔支，发现角度大、小分支多，进攻不易 - 将Sion导丝头端折成Broken tip，终于进入Z字形转折   <2.4> - Sion送入前降远端，增加支撑力，试推Finecross深入间隔支，遇极大阻力(圆圈处) - 依序换微导管(MC): Corsair Pro -> Finecross GT，甚至使用5.5F Guideliner(子母导管支持)，仍无法推送MC <2.5> 考虑再次正向进攻： <2.6> 逆向导丝转向，造影可见几乎贴近前降支入口，以此为指引再次正向进攻 第二次正向进攻： <2.7> 双腔导管Crusade(KDL)支持下，尝试XT-A、UB3导丝，造影可见前降入口角度刁钻，导丝穿刺不易 第二次逆向： - 此时考虑：逆向导丝已近前降入口，虽临近主干与旋支，但主干夠大，应可小心尝试knuckle技术 (as gentle as possible) - 导丝触及斑块感觉些许阻力，但不硬推，轻柔转动推送导丝，终于顺利进入主干 - 主干大，逆向导丝不入前向GC，甚至用Guideliner pick-up，也无法成功，已准备抓捕器Snare使用 - 此时转蜘蛛位spider view透视，再试一下，导丝幸运进入前向GC - 正向球囊锚定逆向导丝，欲推逆向MC入正向GC，但接近中膈支开口处(未入前降支)遇极大阻力，换MC也无效 (Finecross GT -> Corsair Pro -> GT) - 此时病人胸闷不适，想停止手术，回拉MC后症状渐缓解 <2.8> 第三次正向尝试： - 逆向MC入正向GC虽失败，但会拉紧逆向导丝，这动作可能改变原本前降支入口角度，甚至稍微打开入口 - 再次以UB3沿逆向导丝前行，触及入口有些阻力，拉回UB3转动再轻推，顺利进入前降支 - 正向MC推入，将UB3换成Sion blue，顺利走入前降支远端 <2.9> 囊扩与支架置放： <2.10> 此时可见间隔支破裂，出现血肿 支架后造影： <2.11> 前降支开通之后，经间隔支的前向血流并未导致血肿增大，故无需正向封堵 考虑血肿为逆向MC所致，故应用弹簧圈(Coil)逆向封堵间隔支： <2.12> Sion blue导丝推送Coil至破裂入口 <2.13> Coil会慢慢产生血栓封住破裂入口 老伙计心得： 1 此病例笑里藏刀，二次造影貌似前降次全闭，也因有 了正向血流使逆供不如前次介入时好； 2 由于三个原因：主干粗大，前降支入口位置不明且角 度刁钻，前降入口的分支太多且临近，考虑正向IVUS 寻找穿刺点的干扰太多， IVUS指导穿刺不容易，而且 虽使用双腔导管（Crusade，KDL），导丝仍无法碰到 开口；软、硬导丝头端塑形兩個弯，正向仍无法触及 前降支入口，甚至想进入口假腔也不可得 (不适合平行 导丝技术)；正向导丝多次发力穿刺，可能损及正向血 流，造成病患缺血症狀，因此正向尝试点到为止； 3 第一次读片已知逆供侧支很細易破，所以事先嘱咐备 妥弹簧圈； 4 逆向侧支細、小分支多、角度大(Z字形)，Sion导丝须 谨慎前进，并将导丝头端塑形成Broken tip，才能通 过最难最重要的一段侧支； 5 逆向MC无法通过(Corsair Pro配合锚定或子母导管都 不行)，显示逆向侧支极细； 6 逆向Sion导丝头端近前降支入口，小心尝试knuckle 技术，避免伤及主干与旋支； 7 正向錨定虽无法使逆向MC入正向GC，推送逆向MC 会拉紧逆向导丝，可能改变前降支入口角度、或撑大 入口、或将內膜片压至一侧，最终使得正向UB3导丝 进入前降支 8 逆供间隔支破裂通常是良性的，密切追踪即可；但 血肿变大或预期快速变大可能造成干性心包填塞， 则仍须处理(包括穿刺弹簧圈封堵两侧支供应血管)。 9 尝试正逆向过程多次遭遇困难，故不断变换策略，以 求有效率且安全的完成手术，而非坚持某种术式，需 随机应变顺势而为。 CTO老伙计 匠 · 人 · 心 协办： TRI Club 医促会心血管预防与治疗分会青委会 CTO老伙计由美敦力提供技术支持 |
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