通往专家之路 | 掌握导丝选择的诀窍 及川裕二医生×CTO病例逆向通道的选择

CTO病例逆向通道的选择

财团法人

心血管研究所附属医院

心内科 冠脉疾病担当主任

及川 裕二 医生

CTO病例须知

实施逆向手术时，侧支通道的选择是成功关键所在。选择不会损伤血管，又能保证顺利通过侧支的导丝更是重中之重。可以用于逆向开通的侧支有桥血管，间隔支，心外膜血管。

桥血管一般比较粗，且没有细小迂曲，用任何一款软导丝应该都能通过。间隔支则比较细，而且常伴有螺旋形的迂曲，因此有必要选择表面有亲水性涂层且扭矩传递好的导丝，这样能减少血管摩擦带来的影响。

此外，心外膜血管的路径形态与间隔支类似。但考虑到会有穿孔的风险，因此要选择安全性比较高的导丝。

基本上，SION最适合于用来选择侧支。因为其从头端起就有亲水性涂层，所以润滑性相当好，可以配合血管张弛的节奏来推进导丝（Surfing技术）。

左前降支开口至中段的闭塞病变，

由中隔支开始逆向介入

该左前降支闭塞有来自右冠的良好侧支供血。病变段十分长，而且远端的出口非常小。闭塞入口处附近有多个侧支，且为平头病变。侧支看上去路径很直，但右冠与间隔支的汇合处十分迂曲。

CTO病例：逆向通道的选择

<SVG之类搭建的桥血管通道>

• 任何一款软导丝。

<间隔支>

• 要求导丝能减少摩擦力，有很好润滑性，并且扭矩力要强。

<心外膜通道>

• 基本上与适用间隔支的导丝一样，但对安全性要求更高。

导丝的哪些特性对于通过逆向侧支来说至关重要

• 能够在摩擦力很强的血管内发挥扭矩力。

• 即便是路径不是很清晰的血管，导丝仍能通过随着心脏跳动而小步前进。

• 在高度迂曲的血管中仍有很好的扭矩力与推送力。

事先预想

近端比较粗的血管有几处非常迂曲（白色箭头），且迂曲部位附近又有小的分支（黄色箭头）。可预计到如此解剖形态的血管导丝通过将会非常困难。远端比较直的血管（虚线）看上去也是与间隔支相连的，但是该通道通过后也有一处很急的弯道（浅绿色箭头）。

Question3??-1

您会选择哪款导丝？

Answer3-??1 及川医生

SION

此例一开始还是选用SION。但是SION进到远端的侧支，无法随着迂曲的弯道继续前进而没能通过。接下来要选择近端的那个通道，但在通过几处迂曲的血管之后，前进方向无法在造影中确认。只能配合心脏跳动一点点地前进（surfing技术）。如此一来，如何通过前方的迂曲就显得格外重要。

Question3??-2

您接下来会怎么做？

Answer3??-2 及川医生

Fielder XT-R

头端柔软的SION blue，SION系列中润滑性最高的SION black，头端锥形的软导丝XT，同样有聚合物涂层但头端更有韧性的Fielder FC。另外还有人提到可以换别的侧支。我最后选择的是Fielder XT-R。

• 候选的导丝大致可分为普通芯丝系列、复合双芯的SION系列以及Fielder XT-R。

• 复合双芯设计是在芯丝上再套上一层由ASAHI公司独创的“ACTONE”线圈，在保持柔软性的同时也能保障很好的扭矩传递。要在如此迂曲的血管中保证导丝的操控性，复合双芯结构是不二首选。

• 复合双芯系列中，需要选择能顺应如此迂曲血管，并且不受血管摩擦影响的高润滑度导丝。如此一来，在SION无法通过的情况下，只有SION black和Fielder XT-R可供选择。

• 两者的区别在于显示头端是否易弯曲的柔软度（并非头端负荷）以及最前端的直径。考虑到需要在迂曲血管中行进，以及减少摩擦力这两点，我认为Fielder XT-R最为适合。

根据导丝的不同特性做最佳选择。

导丝通过间隔支与后降支交汇处后，将Corsair推送至Fielder XT-R的头端附近（图1）。高度迂曲部分之后的血管（图2）操控Fielder XT-R单独行进。

通过血管迂曲部位之后，需要朝着左前降支的方向由下往上行进导丝。这部分的操作需要十分小心，需要在血管随着心脏跳动而舒张的瞬间推送导丝（图3>图4）。

最终，成功到达左前降支的远端（图5）。

之后通过reverse CART技术对病变进行扩张（图6），结果十分理想（图8）。

Point

通过侧支的导丝选择可总结如下：兼备操控性与润滑性的SION是首选。若因为血管高度迂曲或十分狭窄，导致SION无法通过的话，Fielder XT-R往往可以胜任。

Review Comment

SION不易损伤血管，同时具备良好的润滑性和操控性，是首选导丝。SION无法通过的高度迂曲与狭窄通道可以用Fielder XT-R。对我而言，这就绰绰有余了！

医疗法人

澄心会 

丰桥心脏中心

心内科 主任

土金悦夫 医生

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