肝脏影像报告及数据系统（LI-RADS）

【摘要】肝脏影像报告及数据系统（LI-RADS）是2011年首次发布的基于增强CT或增强MRI检查的肝细胞肝癌的影像诊断规范。第一版LI-RADS发布后，分别在2013年（第二版）和2014年（第三版）进行了更新。第三版更新新增了诊断思路图，并对病变分类进行了优化、从而与临床常用的美国肝病研究组织（AASLD）和器官获取与移植网络（OPTN）制订的指南达成了一致，同时新增了肝脏特异性对比剂增强扫描的相关内容。本文将对2014版LI-RADS的内容更新进行讨论和解读。

【关键词】肝脏影像报告及数据系统；肝细胞肝癌；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机

肝脏影像报告及数据系统（liver imagingreport and data system，LI-RADS）是基于增强CT或增强MRI检查的肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）影像诊断规范，于2011年首次发布[1-2]。它是美国放射学会根据HCC的影像研究成果，基于专家共识而产生，并在使用过程中不断接受使用者的反馈，进行完善和更新。LI-RADS在2014年底进行了最新的一次更新，比较大的变化包括：加入了肝脏特异性对比剂增强扫描的相关内容；为了解决与美国肝病研究组织（AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases，AASLD）[3-4]及器官获取与移植网络（Organprocurement and transplantation network，OPTN）[5]的一些分歧，对LI-RADS的分类进行了一些修改。

LI-RADS 2014版对适用人群的更新

LI-RADS分类适用于已经或将要进行正规的、周期性HCC监测的人群。不适用于HCC低危患者的肝脏偶然发现。LI-RADS 2014版中进一步明确了其应用人群为有HCC风险的患者。具体来说，任何原因引起的肝硬化均符合LI-RADS适用范围。另外乙型肝炎病毒（HBV）感染的高危人群也属于适用者 ，具体指有HBV感染且同时满足下列条件之一的患者：亚洲男性携带者＞40岁，亚洲女性携带者＞50岁；携带者伴HCC家族史；亚洲或北美黑人。

诊断思路图（algorithm）的优化

在2013版LI-RADS中，将2011版中以表格形式显示的分类诊断要点改为了思路图，更直观地引导医师在临床诊疗中使用LI-RADS规则。而在2014版中，进一步优化了思路图。具体来说，首先，LR-Treated从思路图的最后移到了最前面（图1 标注①），即首先评估是否属于治疗后的情况，若不是治疗后则再根据病灶影像表现进行定性判断，这样更符合影像科医师的诊断思路；其次，2014版中去除了很多不必要的诊断节点（图1 标注②），虽然思路并没有大的变化，但是与2013版相比，思路图显得更加简洁、易读；另外有一个小细节，在更新后，主要征象表中左数第一纵列，即三个主要征象（“流出”，“包膜”，增长）列，与左数第二纵列，即主要征象数目（无，1个，≥2个）列，二者之间应用一个大括号隔开（图1 标注③）。这是因为有反馈表明，在2013版时这两列没有分开，使读者在使用时不清楚应该根据哪一列的要点进行分类。总体而言，2014版LI-RADS对思路图的优化使之更加人性化，更加符合影像科医师的思路。

对LI-RADS分类的修改

2014板LI-RADS中对病变的分类进行了一些修改，一方面是为了与AASLD及OPTN指南相吻合，提高LI-RADS的诊断准确性；另一方面是为了使分类更加简洁、易于临床医师使用。

2011和2013版LI-RADS中对病灶进行分类的依据是主要征象的数目，将“廓清 ”、“包膜”、“增长”三个主要征象视为同等地位，而没有考虑到某个主要征象可能比其它主要征象有更高的诊断权重。因此在2014版LI-RADS中对直径在10~20mm病灶的分类依据方面 进行了修改。

AASLD指南中提出，可以通过穿刺活检或者典型影像学表现来诊断HCC；对于超声发现的直径＞10mm的结节，如果不具有典型的CT或MRI表现，应对病灶进行活检。选择10mm作为界值，一方面是因为超声发现的大于10mm的结节最终诊断为HCC的可能性比较大，另一方面也帮助我们避免对那些比较小的、没有临床意义的结节进行不必要的检查。但事实上对于这些大于10mm不能定性的结节，目前并没有研究显示，与随访相比，活检能提高患者的预后。活检作为一种有创性检查存在着一些潜在的问题，如对肝硬化背景下的小结节，病理阅片者之间差异较大，同时有较高的假阳性率和假阴性率[6-7]，因而可能导致患者进行多次穿刺，进一步造成医疗费用的增多、患者的心理负担加重以及医疗费用更高等问题[6]。对可疑病灶的穿刺还可能造成肿瘤经穿刺针道播散转移，一项meta分析显示其整体发生率约2.7%，而HCC穿刺后的发生率约0.9%[8]。

LI-RADS通过对诊断思路及描述用语的标准化，为临床和影像学医师提供了操作性更强的指导原则；同时，通过对可疑病灶更精细的分类，使具有低度或高度HCC可能性的病灶能够得到更合适的处理。比如对一些低危患者的肝内小结节，可以通过适当的复查来进行评估，这样可以避免重复检查带来的浪费以及活检带来的潜在风险。通过更加精细的分类，LI-RADS有望能够帮助临床医师制订更加合理的诊疗方案。

2014版LI-RADS中对病变分类的主要修改如下。1、新增LR-5us（图1-标注④）。根据AASLD，超声发现的直径1~2cm的结节，如果在CT或MRI上具有“动脉期高强化”和“廓清”表现，则符合HCC的诊断标准[4]。在临床实践中，对小于2cm的结节的诊断非常重要，因为这些结节是最有可能治愈的。虽然有前瞻性研究已经证实AASLD及EASL指南在HCC高危患者中的有效性[4,9,10]；但是一些回顾性研究也显示，当研究人群并非局限在HCC高危患者中，或者患者并没有较早的超声检查异常时，“动脉期高强化”伴“廓清”表现对HCC的诊断特异度仅为87%~95%，其鉴别诊断主要包括高级别DN及胆管细胞癌[6,11,12]。较早的超声异常发现，不仅在这些高危人群中提高了HCC的可能性，同时也作为一项次要征象，将“动脉期高强化”伴“廓清表现”诊断肝癌的阳性预测值提高到了接近100%[6,13-15]。为了减少CT、MRI上发现的1~2cm结节的诊断假阳性率，无论LI-RADS还是OPTN指南中对1~2cm伴“动脉期高强化”和“廓清”表现的结节的诊断要求都比AASLD更加严格。2011和2013版LI-RADS中将这类结节归类为LR-4，但这种分类方法与AASLD指南不相符，同时其也忽视了超声检查对提高诊断准确性的作用。2014版LI-RADS对这一点进行了修正，对于这类结节，如果已经在常规超声检查中被检出，则将其归到LR-5us（us=超声），即100%肯定为HCC。事实上，这意味着2014版LI-RADS将先前的超声检查异常作为了一项主要征象，将其作为比“包膜表现”更强的证据。另外，我们也可以推断，在CT和MRI显示有动脉期高强化伴廓清表现之后的超声检查中有异常发现，也可以作为HCC的诊断依据，但是这一点尚需进一步验证。2、新增LR-5g（图1 标注④）。为了与OPTN系统保持一致，2014版LI-RADS中加入了新的分类LR-5g（g=增长），其定义为：动脉期高强化的HCC伴增长（即6个月之内增长超过50%）。此类病灶在2013版LI-RADS中的分类为LR-4A，而根据OPTN标准，应分类为5A-g。3、将4A、4B合并为4，将5A、5B合并为5（图1 标注⑤）。2014版LI-RADS中去除了LR-4及LR-5中的A、B亚类，这是因为A、B亚类主要的区别在于病灶大小，而在实际工作中病灶大小肯定会单独描述，因此也就没有必要再对LR-4及LR-5进行细分了。4、将LR-OM改为LR-M（图1 标注⑥）。

2013版中的LR-OM（othermalignancy，其它恶性病变）在更新后改为了LR-M，因为一些分为LR-OM的病变最终证实为HCC。因为在肝癌高危人群中，HCC的发病率远高于其它恶性肿瘤，从流行病学角度上，即使病变影像学上有其它恶性肿瘤的表现，也经常被病理证实为HCC，因此将这类病变称为“其它恶性病变”并不合适。LI-RADS也对LR-M的含义进行了描述，其定义为：可疑恶性病变，但不肯定指向HCC，也可能是其它类型的恶性病变。

图1  LI-RADS 2013提出的诊断流程。

图2   LI-RADS 2014版中提出的诊断流程，标注1~6为与2013版比较有明确修改之处。

肝脏特异性对比剂增强MRI相关征象

2014版LI-RADS新加入了肝脏特异性对比增强MRI检查及相关征象的定义。首先从技术层面，LI-RADS建议肝脏特异性对比增强MRI扫描的图像采集时相为动脉期、门脉期、过渡期及肝胆期。另外，肝脏特异性对比增强的一些相关征象也被加入到新版LI-RADS中，包括：肝胆期高信号、肝胆期低信号、肝胆期环状低信号。肝胆期高信号是倾向于诊断为良性病变的次要征象，而肝胆期低信号、肝胆期环状低信号则是倾向于诊断为恶性病变的次要征象。肝胆期信号特点均没有被作为主要征象，这是因为单独的肝胆期信号特点对诊断的特异性并不高，很多良性病变（如囊肿、血管瘤等）也为肝胆期低信号，而一部分分化良好的HCC在肝胆期则可以表现为高信号[16]。

对进一步处理的建议

对肝脏病变的处理是比较复杂的，因为不仅仅要依据病变的性质，也要根据患者的状态、病灶的位置、大小、与血管的关系等进行综合分析。因此LI-RADS并不建议仅根据LI-RADS分类（即病变性质及肯定性程度）给出处理建议。2014版LI-RADS中，给出了进一步诊断方法，包括继续常规检查、短期复查、选择其它影像方法进一步检查、多学科讨论等。这样有助于临床医师根据LI-RADS分类以及其它临床情况来决定进一步的处理方法。

总体来说，2014版LI-RADS不仅更好地与AASLD及OPTN指南相契合，同时通过多方面的优化使其更加易用、符合影像科医师的诊断思路。HCC虽然是常见疾病，但其影像诊断的准确性仍面临挑战，而LI-RADS也在不断地接受反馈并不断进行更新。虽然目前的LI-RADS在一些方面仍存在不足，如没有纳入HCC的超声诊断、对治疗后的病灶没有详细描述、对肝脏特异性对比增强的相关定义还存在争论等。相信随着LI-RADS不断反馈更新的过程，它将会逐渐完善，临床可操作性也会更加便捷。

参考文献（略）