骨肌放射专业委员会病例讨论（八十二）

1病例介绍

患者男性，23岁。2年前工作劳累致左膝关节疼痛不适，活动时加重，休息时减轻。近7天来自觉疼痛加重，关节明显疼痛，行走受限。查体左髌腱外侧压痛，股四头肌肌力5级，病理征阴性。

2影像学检查

3诊断

术中所见：于髌骨外侧开窗约0.5cm，可见一空腔，采用刮匙，刮除空腔内组织，呈烂肉样组织送病理，空腔周围边缘清晰硬化。

病理所见：肉眼所见灰白、灰褐破碎软组织一堆，直径3.4cm。

病理诊断：（左膝髌骨）软骨母细胞瘤。

免疫组化：CD56(+)、CD34(血管+)、S-100(-)、Ki-67（+，<>

4诊断要点

本例病变在X线平片上髌骨可见骨质破坏，呈类椭圆低密度影，边缘清晰，在CT上表现为左髌骨偏心性骨质破坏，病灶内局部点状钙化，边缘无明显硬化，周围无骨膜反应，在MRI上表现为髌骨内病灶以均匀T1WI低信号，T2WI高信号为主，PDWI FS像上呈高信号，内局部见点状T1WI、T2WI双低信号，周围无软组织肿块。

病例临床特点为青年男性，左膝关节疼痛，呈慢性过程，影像学特点为髌骨偏心性骨质破坏，病灶内点状钙化，边缘无硬化，周围无骨膜反应和软组织肿块，考虑为良性肿瘤。

5鉴别诊断

1.骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤是较常见的骨肿瘤，好发于长骨骨端，以股骨远端、胫骨近端、肱骨近端及桡骨远端多见，原发于髌骨的也少见。好发于20～40岁。当发生于髌骨时，X线及CT多表现为骨皮质膨胀变薄，病灶内无钙化，边缘清晰无明显硬化。MRI典型表现多为均匀T1WI低信号，T2WI混杂信号，有时可见液-液平面。

2.动脉瘤样骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿是一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿，常表现为膨胀性溶骨破坏，囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状，钙化少见，且常有液-液平面。当发生于髌骨时，可与软骨母细胞瘤合并存在，Casadei等认为髌骨病灶呈膨胀性生长，呈分隔、分叶结构，动脉瘤样骨囊肿的可能性也会大大增加。

3.转移瘤：髌骨骨转移瘤以溶骨性破坏较为多见，边界不清，缺乏骨膜反应和硬化边缘，可伴有软组织肿块，也可表现为硬化性和混合性。

6专家点评

髌骨骨肿瘤在临床上比较少见，发病率较低，症状、体征及影像学无明显特征，较容易误诊。结合文献发现髌骨骨肿瘤良性占大多数，恶性肿瘤较少见。髌骨良性肿瘤中以软骨母细胞瘤和巨细胞瘤常见，软骨母细胞瘤的好发年龄相对年轻，以10～20岁间较多见；骨巨细胞瘤常见于20～40岁之间。发生于髌骨的其他良性肿瘤更是少见，如动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿、骨样骨瘤。髌骨恶性肿瘤以转移瘤常见，好发于中老年人。髌骨良性肿瘤常见临床症状表现为局部疼痛，病程较长，为短暂性或间歇性，髌骨恶性肿瘤早期疼痛、肿胀不明显，但症状进展较快。

髌骨软骨母细胞瘤的影像学特点多表现为病灶较小，范围很少超过髌骨的1/2，呈偏心性骨质破坏，多数病灶边缘硬化，病灶内可有不同程度的钙化。髌骨巨细胞瘤病灶较大，常占据整个髌骨，呈膨胀性骨质破坏，边缘无明显硬化，病灶内无钙化。在MRI上两者表现缺乏特征性。髌骨动脉瘤样骨囊肿病灶内有分隔及粗大的骨嵴，可有硬化边。髌骨转移性骨肿瘤以溶骨性破坏常见，边缘不清，可有软组织肿块形成。

本病例比较典型，青年患者，呈慢性病程，病灶发生于髌骨，病灶偏小，位置偏于一侧，内有点状钙化，应考虑到髌骨软骨母细胞瘤。

（案例提供：河北医科大学第三医院， 史瑞清）

（点评专家：河北医科大学第三医院，崔建岭）

【参考文献】

1. Casadei R,Kreshak J, Rinaldi R, et al. Imaging tumors of the patella. Eur J Radiol.  2013; 82(12): 2140-2148.

2. 刁胜林,吴文娟,张泽坤等. 髌骨骨肿瘤及肿瘤样病变分析.临床放射学杂志，2010, 29(9): 1219-1223.

编辑：孙闯、郜璐璐