【关键词】 强直性脊柱炎；中药处方；药对 强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病,其特征性病理改变为肌腱、韧带附着点炎症。中药复方治疗本病有满意的疗效,是目前临床治疗的主要方法,多年的临床实践取得了一定的成绩。兹将我们收集的相关资料加以整理分析如下。 1 常用药物 我们检索了1998年以来《中医正骨》、《中医杂志》、《中国中医药信息杂志》等10余种杂志报道的40首验方,其中涉及中药88味,使用频率较高的中药依次为牛膝、独活、杜仲、当归、狗脊、续断、羌活,其使用频率均超过40%,其中牛膝的使用频率高达77.50%。 2 处方分析 我们通过归纳发现,多数验方的基本方来源于独活寄生汤、身痛逐瘀汤等古方,后世各医家经过大量的临床实践,在此基础上不断加减化裁而成各自的经验方,有些以经方加减为名,如独活寄生汤加减[1],有些自拟方名,如龟芪通痹汤[2]等。 2.1 独活寄生汤 本方出自《备急千金要方》,主要功效为祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。适应证为风寒湿日久不去,以致损伤肝肾,耗伤气血,出现腰膝疼痛,或麻木不仁,肢节屈伸不利。方中独活辛苦微温,长于祛下焦风寒湿邪,蠲痹止痛,为君药；防风、秦艽祛风胜湿,肉桂温里祛寒、通利血脉,细辛辛温发散、祛寒止痛,均为臣药；桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾、强壮筋骨,当归、芍药、地黄、川芎养血活血,人参、茯苓、甘草补气健脾、扶助正气,均为佐药；甘草调和诸药,又为使药。本方配伍特点是以祛风寒湿药为主,辅以补肝肾、养气血之品,邪正兼顾,有祛邪不伤正、扶正不碍邪之义。诸药相伍,使风寒湿邪俱除,气血充足,肝肾强健,痹痛得以缓解。 2.2 身痛逐瘀汤 本方出自《医林改错》,主要功效为活血祛瘀、疏风除湿、通痹止痛。主治气血瘀阻经络所致肩痛臂痛,腰腿痛,或周身肌肉、关节疼痛,痛有定处,舌质紫黯或有瘀点,脉沉弦者。方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀、疏通经络；配以没药、五灵脂、地龙增强祛瘀之力,并能消肿止痛；香附理气行血；牛膝强腰壮骨、活血化瘀,又能引药下行。 3 对药分析 3.1 羌活与防风 3.2 蜈蚣与全蝎 蜈蚣、全蝎治顽痹堪称虫药之王,临床颇为常用,具有祛风、搜风、熄风、通络、止痛、活血化瘀、散结破积、利水消肿、行气等功用。古人用取类比象的方法,以虫类善走窜之本领,搜剔各种入络伏邪,治疗难治性疾病,从而使许多草木之品无能为力的久痛、顽疾获得满意疗效。清代叶天士说：“然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败血、凝痰,混处经络……岂区区汤散可效……须以搜剔动药。”指的就是重症难治之病,汤散无济于事者,使用虫类药才能取得疗效。 全蝎味辛,性平,有毒,归肝经。能够熄风止痉、攻毒散结、通络止痛,故可用于风湿顽痹。全蝎善于通络止痛,对风寒湿痹久治不愈,甚则关节变形之顽痹,作用颇佳。《玉揪药解》云其“穿筋透骨,逐湿除风”。蜈蚣味辛,性温,归肝经,功为祛风镇痉解毒,能通经络而熄肝风。蜈蚣脊柱特别发达,以通达督脉见长；全蝎的足爪既多且发达,能走四肢。AS多由风寒湿侵袭,致使局部气滞血瘀、筋脉痹痛。蜈蚣与全蝎配伍,可搜风通络,以解痹痛。恽铁樵说：“此数种虫药之中,亦有等级,蜈蚣最猛,全虫最平,有用全虫、蝎尾不能制止之风,用蜈蚣则无有不制止者。” 3.3 黄芪与当归 黄芪甘温,入脾、肺经；当归甘辛温,入心、肝、脾经。黄芪是补气药之代表,当归既能补血又能活血,二者经常同时出现于治疗AS的方剂中,互相配伍,以达到补气生血、化瘀行滞的作用。气血充足,则肌表得以固护,筋脉得以濡养,能抵御风寒湿邪之侵袭。当归与黄芪配伍,又有当归补血汤之意,黄芪大补脾肺之气,以资气血生化之源,当归甘辛而温,养血和营,如此则阳生阴长,气旺血生,以疗劳倦内伤,血虚气弱。 3.4 桃仁与红花 桃仁味苦、甘,性平,有小毒,归心、肝、大肠经。功可活血化瘀、润肠通便。本品味苦而入心肝血分,善泻血滞,且祛瘀力较强,又称破血药。《本草经疏》云：“桃仁,性善破血,散而不收,泻而无补。”现代药理研究表明,桃仁有抗凝及较弱的溶血作用,对血流阻滞、血行障碍有改善作用,能增加脑血流量。红花辛温,归心、肝经，能活血通经、祛瘀止痛。《本草衍义补遗》云：“红花,破血、养血。多用则破血,少用则养血。”《本草纲目》谓其“活血润燥、止痛、散肿、通经”。研究表明,二者配伍可有效清除局部瘀血,溶解血栓,使血脉流利。在用量上,一般桃仁重于红花,使破血与生血并举,从而瘀祛新生,筋脉得以濡养。 3.5 杜仲与牛膝 杜仲甘温,入肝、肾经；牛膝甘酸平,入肝、肾经。肝主筋,肾主骨,肾充则骨坚,肝足则筋强。杜仲、牛膝皆有补肝肾之功,强筋骨而健腰膝。但杜仲主下焦气分,长于补益肾气；牛膝主下焦血分,善于活血通脉。二药合用,能起协调作用,增强补肝肾、强筋骨之功,用于治疗肝肾不足所致腰酸腿痛、两足软弱之证,故在AS慢性期为常用之药。 3.6 赤芍与白芍 芍药在《神农本草经》中不分赤白,后世则分为赤芍药与白芍药,功能各自不同。白芍苦酸微寒,以补为主,有养血敛阴、柔肝止痛的作用；赤芍苦微寒,以泻为用,有凉血清热、祛瘀止痛的作用。张山雷在《本草正义》中云：“补益肝脾真阴,而收摄脾气之散乱,肝气之恣横,则白芍也；逐血导瘀,破积泄降,则赤芍也……故益阴养血,滋润肝脾,皆用白芍药,活血行滞,宣化疡毒,皆用赤芍药。”说明白芍收而赤芍散,白芍补而赤芍泻,白芍养血和营,赤芍则行血化滞,二者合用,一敛一散,补泻并用,具有养血活血、和营止痛的作用,常用于营血不足,兼有血行不畅出现拘急疼痛的病证。 4 讨论 AS属中医“痹证”范畴,古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”。临床以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱活动受限,甚或强直为特点。《素问·逆调论》中说：“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也。”《素问·痹论》云：“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头……骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”《素问·脉要精微论》指出：“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”说明肾虚会使人腰部活动困难。其发病部位主要是腰骶部和脊背部,两者皆属于肾。这就决定了肾在AS病因、病机中的主宰地位。肾为先天之本,为水火之脏,藏真阴而寓元阳,藏精主骨生髓。肾精充实,则骨髓生化有源,骨壮脊坚；肾精亏虚,则骨髓生化乏源,阳气不能温煦,阴精失于濡养,故腰背既冷且痛,发为骨痹。AS患者先天禀赋不足,肾精亏虚,督脉失养,所谓“至虚之处,必是留邪之所”,风寒湿热之邪乘虚内袭,内外合邪,邪气内盛,正气为邪气所阻,不得宣行,因而留滞督脉,发为痹证。痹证日久,气血凝滞,耗伐正气,则使肾督亏虚之证加重,影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻,终成“尻以代踵,脊以代头”之象。先天不足,肾精亏乏,复感外邪,痹着腰部,久滞不散,邪气久羁,深经入骨,津血凝滞不行,变生痰浊瘀血,痰瘀互结,留于百节,导致脊骨经络痹阻,气血运行不畅,“不通则痛”；瘀血久滞不散,附注筋骨、关节,流注于经络,伏于督脉,终致脊柱强直,发为龟背；气血津液凝滞,痰瘀内阻,削伐正气,则使肾督更亏,外邪乘虚复入,终致骨痹反复发作,缠绵不愈。所以,临床多从气血与风寒湿痹论治；以清利湿热、补肾填精、通络活血为治疗大法,进而选药组方。中药复方治疗该病,临床多运用经方加减或自拟方。其中独活寄生汤、身痛逐瘀汤在文献搜索中出现的频率较高。需要进一步研究的是,在常用方药中高频出现药物的作用机理,并以此为依据重新拟定遵循治疗大法的处方。在此治疗方案中,各类药所应占比例以及具体用药剂量,尤其是清利湿热、补肾填精、通络活血药物的具体用药剂量是值得深入探索的课题。 【参考文献】 |
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