被感染的心电图：可逆性房室阻滞

房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见一种，其为房室传导系统某个部位（或多个部位）由于不应期异常延长，使激动自心房向心室传导过程中出现传导延缓或中断的现象。本文主要撰述2012年发表在JAMA Internal Medicine杂志上的一篇Case，介绍一种国内较少报道但经常发生，却容易被误诊的房室阻滞：莱姆病引起的可逆性房室阻滞，用以提示临床诊治心动过缓性心律失常的同时不能总考虑到心律失常的本身，更要着眼于引起心律失常的病因为何，针对于病因治疗，效果往往事半功倍。

病例

患者为一名60岁男性，生活在明尼苏达州南部农场，自述在工作中突然发生心悸以及黑曚，故因晕厥被收治于急诊科，入院时血压118/37mmHg，心率38次/分，心音规整，无异常杂音及奔马律，入院时心电图（如图1）所示，详细分析入院心电图，考虑心电图为：窦性心动过速，房室传导2:1，完全性左束支传导阻滞，如图2所示，红色箭头代表隐藏在T波中的P波，黑色三角形代表P波。

图1：入院时心电图，完全性左束支传导阻滞

图2：红色箭头为隐藏在T波中的P波，黑色三角形代表P波

然而患者入院后3天发生了高度房室传导阻滞，4:1下传，心电图（图3）所示，故给予患者临时起搏器治疗，且患者入院前4天出现发热、寒战等症状，入院后给予抗生素（头孢噻肟）治疗。结合患者职业特点及暴露在疫区情况，同时给予患者行莱姆病血清学检查。当患者入院第5天后发现患者心率稳定且PR间期恒定小于300ms，且莱姆病血清学检查阳性，故决定拔除临时起搏器，并且发现应用抗生素治疗后，随着感染症状减轻，患者房室传导阻滞也未曾出现。入院后12天心电图如图4所示。

图3：患者入院3天后心电图：高度房室传导阻滞，4:1下传

图4：入院后12天心电图，恢复窦律，心电图无异常

知识拓展：莱姆病与可逆性房室阻滞

图5

莱姆病是由蜱（图5）为媒介的伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）引起的多系统性炎性疾病，1975年由Steere在美国康涅狄格州莱姆镇首次发现并报道。其临床表现除心肌炎、房室阻滞外，还有皮肤损害，包括慢性移行性红斑和继发性环形皮损（图6），以及关节，肌肉损害，神经系统及淋巴结损害。1986年我国首次由艾承绪在黑龙江省林区报道本病病例。

图6莱姆病所致的皮肤损害：环形皮损（牛眼征）

1.流行病学

莱姆病在美国32个州以及整个欧洲，俄罗斯，日本和赤道以南的非洲、澳大利亚等地区均有莱姆病存在。中国疾病控制中心流行病学研究所对我国20个省、市调查发现，林区感染率平均为5.33%；在河南石油勘探局新疆勘探队的血清学调查中报告的阳性率为12.5%；北京密云的血清学调查中报告的阳性率为11.36%；广西的血清学调查中报告的阳性率为1.93%等，病原学证实黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、北京等17个省（市、自治区）存在莱姆病的自然疫源地，说明莱姆病的在中国的自然疫源地也相当广泛。

2.病理机制

Hardin等发现莱姆病与免疫损伤有关。患者血清中特异性抗体抗伯-包柔抗体IgM持续增高和继发性IgG增高，为确立莱姆心肌炎的诊断提供重要依据。心内膜活检的组织学研究表明，心肌血管周围有大量淋巴细胞浸润，莱姆心肌炎所致的房室传导阻滞具有可逆性、以及接受头孢类抗生素治疗可好转的事实中也更好的印证了这一点。

3.临床表现

（1）潜伏期： 3～32天，平均7天左右。

临床症状可分三期。

（2）第一期：主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹膜炎或睾丸肿胀。

（3）第二期：发病后数周或数月，15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状和心脏受累的征象。

（4）第三期：感染后数周至2年内，约80%左右的患者出现程度不等的关节症状如关节疼痛、关节炎或慢性侵袭性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。常反复发作。

心脏方面症状：莱姆病会引起心肌炎、房室阻滞。患者会表现为心绞痛、呼吸困难、心力衰竭、心悸、头晕或心源性晕厥等症状，多是由传导障碍和/或其他并发症引起的，如室上性心动过速、心肌炎或心包炎。最常见的是一度或二度房室阻滞。其他表现如扩张型心肌病，很少出现左心室功能障碍和心包炎。

4.诊断

①病史：莱姆病流行区驻留史，怀疑存在蜱虫叮咬史。

②临床表现：a.环形皮损（牛眼征）；b.心脏表现：主要为房室传导阻滞、窦缓、ST-T改变等心电图异常；c.关节及神经系统损害，淋巴结及肝脾肿大。

③血清学检查：抗体抗伯-包柔抗体IgM、IgG可呈阳性反应，后者可持续数年甚至更久。判断标准为：酶联免疫吸附试验（ELISA）两种特异性抗体（IgM、IgG）＞1:200或双份血清效价有4倍或4倍以上增减。

④培养与活检：病人的血清和脑脊液中可培养出螺旋体，但阳性率不高。部分病人皮肤及心内膜活检可查获螺旋体浸润。

蜱虫叮咬史以及心脏表现为确诊莱姆心肌炎必备，血清学检验阳性具有很高的诊断价值，培养与活检若查获螺旋体则可确诊。

因此一般应用抗生素尤其是头孢类抗生素可以逆转房室阻滞的病人，要高度考虑莱姆病的可能。

5.治疗

莱姆病所致的房室传导阻滞有良好的预后，头孢类抗生素治疗可以缩短临床病程，避免并发症。在伯氏疏螺旋体感染的早期阶段，患者可以口服抗生素如阿莫西林、头孢呋辛，静脉注射头孢曲松钠治疗2～4周。另外，可以施用头孢噻肟或大剂量青霉素G。

因此，在累及心脏的莱姆病中，持续的心电图监测是非常必要的。在不稳定的患者中PR间期超过300ms时，完全房室阻滞的风险较高，可能需要植入临时起搏器，但很少需要植入永久起搏器。

治疗方面，若本例Case中的临床医生，不重视查体以及病史的询问，在患者入院后表现为持续3-5天的三度或二度房室阻滞，贸然给予患者永久起搏器治疗，其后果不堪设想。

讨论

1.对心电图的分析不要只满足于心律失常的诊断 （心电图内的世界）

房室阻滞常见的心内病因主要有急性心肌梗死，冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病等，要通过心电图来分析产生心律失常的病因，同时迷走神经张力过高也会出现一度及二度I型房室阻滞，也常见于运动员与少数正常人。

2.  尽可能的寻找导致心律失常的病因（心电图外的世界）

首先，本文中的Case所发生的房室阻滞，为可逆性房室阻滞，治疗的关键在于明确病因，详细询问患者病史以及全面分析疾病、认真查体，如若仅仅着眼于心律失常本身，会造成植入起搏器等过度治疗，不但治疗效果欠佳，造成误诊，对于患者本身也是极大的损害，因此分析心律失常应尽可能寻找导致此心律失常的病因。

其次，要注重病史的重要性，往往一些富有冒险精神年轻人喜欢野外探险或一些驴友，这一类患者感染莱姆病的几率更大一些，临床中对于患者的职业及疫区史的询问往往被人忽视，但如果临床中没有诊断莱姆病的意识，对于治疗这种可逆性房室阻滞往往是过度的！！最起码从疫源地来看，莱姆病离我们并不远。

参考文献

1. Fredrickson M, Sandoval Y, Ayenew W. Infecting the electrocardiogram[J]. Archives of Internal Medicine, 2012, 172(21):1622-5.

2. Steere A C, Grodzicki R L, Kornblatt A N, et al. The spirochetal etiology of Lyme disease.[J]. New England Journal of Medicine, 1983, 308(13):733-40.

3.  Mcalister H F, Klementowicz P T, Andrews C, et al. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block[J]. Annals of Internal Medicine, 1989, 110(5):339-45.

4.  Lórincz I, Lakos A, Kovács P, et al. Temporary pacing in complete heart block due to Lyme disease: a case report[J]. Pacing & Clinical Electrophysiology Pace, 1989, 12(8):1433.

5.  张哲夫, 万康林, 张金声,等. 我国莱姆病的流行病学和病原学研究[J]. 中华流行病学杂志, 1997(1):8-11.

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作者介绍

王浩，北京王府中西医结合医院心脏诊疗科住院医师。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。