特殊生长方式的子宫平滑肌瘤二例及文献复习

janty1214 2017-07-05

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特殊生长方式的子宫平滑肌瘤二例及文献复习

张云鹤李广太司晓辉

一、病例摘要

　　例 1 患者 58 岁，主因“右下腹痛 1+ 年，加重伴尿频、尿急、尿痛 15d”于 2011 年 8 月 4 日入煤炭总医院。患者 1+ 年前无诱因出现间断右下腹痛，常与大小便相伴随，排尿、排便后症状缓解，无进行性加重，外院就诊诊断“肠功能紊乱”，给予口服药物治疗无效。4 年前曾因“多发性子宫肌瘤”在外院行“全子宫 + 双附件切除术”，病理 : 子宫恶性潜能未定型平滑肌瘤。近半月来腹痛阵发性加重，需口服止痛药缓解，伴有尿频、尿急、尿痛症状，无恶心、呕吐、肛门坠胀感。本次就诊妇科检查 : 右附件区扪及包块约 3 cm×4 cm 大小，质硬，无压痛，活动欠佳。右侧肾区叩击痛 (+)。妇科肿瘤标记物 AFP、CEA、CA125、CA15-3 均在正常范围内。肾脏 CT 检查提示：右侧盆腔实性肿块，右输尿管全程扩张，右肾积水、肾盂积水。膀胱镜逆行肾盂插管造影术检查，插管过程中右侧输尿管插管阻力大，膀胱内及输尿管口未见明显肿瘤样增生物。考虑肿瘤可能侵及膀胱、输尿管，致右输尿管梗阻扩张、右肾积水。术前请普外科、泌尿外科多科会诊讨论。并于 2011 年 8 月 23 日行开腹探查术。术中见：肿物包裹右输尿管近膀胱入口处，大小 3 cm×4 cm×5 cm，质地中等，与回肠、结肠、膀胱紧密粘连，阴道残端与之紧密粘连，右输尿管全程扩张 1.5 cm。行肠粘连松解术，切除肿物送快速冰冻，病理回报 : 良性肿瘤伴局灶钙化。术中行输尿管膀胱吻合术、右输尿管双 J 管置入术、膀胱造瘘术。术后病理：盆腔平滑肌瘤伴玻璃样变和局灶钙化，伴脂肪坏死，部分生长活跃，输尿管组织未见明显病变。术后复查超声提示：右输尿管上端增宽 0.78 cm，右肾轻度积水。患者术后恢复良好，未出现复发，仍在随访中。
　　例 2 患者 59 岁 , 主因“ 呼吸困难 1 年余，加重 4 个月”于 2016 年 2 月 16 日入煤炭总医院。患者 1993 年因子宫肌瘤行“子宫全切 + 卵巢部分切除术”，病理活检示：“子宫平滑肌瘤”，术后患者病情平稳，定期复查未见异常。2013 年 12 月外院复查胸部 CT 示：双肺多发转移灶，经皮穿刺活检病理为“平滑肌瘤”，给予米非司酮及注射醋酸亮丙瑞林缓释微球控制肿瘤生长，治疗 1 年后停药。2015 年3 月患者出现咳嗽、咳痰，喘憋伴发热，行胸部 CT 检查示：右侧大量胸腔积液。予吸氧、抗感染及胸腔穿刺引流治疗后，复查 B 超示：右肺网格状实变，积液不多。2015 年 8月 28 日患者突然出现意识模糊，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，B 超检查示：双侧胸腔积液，右侧为著。气管镜检查示：气管内肿物生长，考虑平滑肌瘤侵及主气管，胸腔镜下穿刺活检病理提示“右肺转移性平滑肌瘤”。入 ICU 予外接呼吸机辅助呼吸，胸腔穿刺引流治疗，抗感染、祛痰、抗休克、抑酸、营养支持等对症治疗，目前病情稳定。

二、讨论

　　1. 具有恶性生物学行为的良性转移性平滑肌瘤：良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma， BML）为子宫平滑肌肿瘤的特殊生长方式。BML 临床上非常罕见 ^[1]。大部分患者有子宫肌瘤手术病史，包括子宫全切术、子宫次全切术和子宫肌瘤剔除术^[2]，在组织学形态上表现与良性的子宫平滑肌瘤相似，手术中可见病变界限清楚，易剥离，呈推挤性生长，不同结节的组织形态结构一致，由分化良好的梭形细胞组成，胞质嗜酸，胞核短梭形或卵圆形，细胞异型性小，核分裂象罕见，没有凝固性坏死及破坏性生长^[3]。生长方式类似恶性肿瘤 , 侵袭性强，具有播散性、广泛种植、易复发，因此在临床上常常发生漏诊或者误诊，应引起高度注意。BML 转移可发生于全身多处部位，包括皮肤、骨盆、腹部、大网膜、淋巴管、颅底 ^[4] 等处，以肺转移最为常见^[5]，可引起患者呼吸功能障碍，导致呼吸衰竭而死亡。目前对于 BML 的来源和性质尚存在争议，有以下几种解释和假说：① 子宫原发病灶是一种低度恶性的肿瘤，其宫外转移的病灶可以表现为良性或低度恶性；② 原发的子宫平滑肌瘤发生静脉内平滑肌瘤栓塞，经脉管播散是造成远处转移的最可能的原因；③ 多中心起源的良性肿瘤，可能与异常的激素状态有关；④ 肺富含平滑肌细胞的错构瘤；⑤ 子宫肌瘤手术机械性破坏血管后，造成良性平滑肌瘤的蔓延、转移能力，造成肿瘤术中医源种植。有学者认为其生物学行为可能源于复杂的遗传学背景，Nucci 等^[6] 首次报道了部分患者还存在 13 q 的缺失，分析病例 1 初次手术病理为 : 子宫恶性潜能待定平滑肌瘤。推测 BML 可能是有低度恶性潜能的平滑肌肿瘤，由缺乏有丝分裂像的、无间变和血管侵犯的良性表现的平滑肌细胞组成（图 1），由于原发病变取材不当使其酷似良性平滑肌瘤，是平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之间的一种特殊类型的平滑肌肿瘤。病例 2 患者有子宫肌瘤病史，子宫被切除20 年后，发现子宫以外的转移性肿瘤，这种临床行为表现懒惰、生长缓慢 , 促性腺激素释放激素（GnRH）治疗可抑制肿瘤生长复发，本例患者停用该药后病情迅速进展恶化，提示良性转移性平滑肌瘤是激素依赖性肿瘤。结合免疫组化结果，结蛋白、 Calponin、平滑肌肌动蛋白等肌源性标记可提示其平滑肌来源（图 2），雌激素受体、孕激素受体阳性提示子宫来源，增殖指数 Ki-67 阳性指数低、表达水平不高等（图 3）可与平滑肌肉瘤相鉴别。
　　2. 提高对特殊类型子宫平滑肌瘤的术前诊断和治疗：BML 临床罕见，无典型的临床特征，影像学检查不具有特异性表现，因此极易被误诊。本文报道的 2 例和文献报道的多数 BML 病例 , 术前几乎均被误诊 , 致使患者不能明确病因，延误治疗，导致病情加重，因此子宫平滑肌瘤行子宫全切除术后出现盆腔包块，应考虑 BML 可能，建议对初次手术的病理切片复阅，排除恶性潜能的子宫平滑肌瘤及子宫肉瘤的可能，早期诊断早期治疗，改善预后。子宫平滑肌瘤肺转移患者常发生于术后 3~20 年^[7]，本文例 2 患者发生于术后 20 年 , 曾行子宫全切术，术后发现双肺多发转移灶，当地医院给予米非司酮及注射醋酸亮丙瑞林缓释微球控制肿瘤生长，治疗 1 年后患者担心用药产生副反应而停药，结果出现复发伴大量胸腔积液致呼吸衰竭。分析这些病例我们发现，误诊的主要原因是不能将病史、临床表现、影像学检查结合起来，综合作出诊断。BML 患者多数是绝经前期妇女，初次手术保留了卵巢，由于该肿瘤表达雌、孕激素受体，具有激素依赖性，因此具有复发倾向。何时手术切除卵巢，目前尚无统一观点，说明对于该病尚缺乏固定的治疗模式，采用切除卵巢联合激素治疗，能够抑制甚至扭转病情的发展^[8]，但仍需进一步密切随访观察。