【心进展】袁义强教授：持续性房颤导管消融策略

来源：365心血管网

专家简介

袁义强，男，医学博士，主任医师，国务院政府特殊津贴专家，现任南方医科大学附属河南心血管病医院、郑州市心血管病医院、郑州市第七人民医院院长，南方医科大学教授，郑州大学硕士生导师，河南省医学会心血管专业委员会委员，郑州市医师协会副会长,郑州市医学会心血管内科专业委员会主任委员。从事心血管病介入诊疗工作16年，能够独立熟练完成房颤射频导管消融术、CRTD植入术、PCI、主动脉夹层。

心房颤动（房颤）是常见的快速性心律失常之一，其发病率随着年龄递增，我国人口老龄化逐步凸显，房颤的发病率增加，其卒中发生风险明显升高。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南将持续性房颤定义为房颤持续时间超过7天[1]。持续性房颤患者药物维持窦性心律效果欠佳，因此以肺静脉隔离为基石的导管消融术治疗持续性房颤被更多的医师和患者接受。目前在国内手术例数较多并且导管消融技术成熟的心律失常介入治疗中心，接受持续性房颤导管消融的患者已经占到所有房颤消融例数的50％以上。 365医学网 转载请注明
一、持续性房颤病因及机制 365医学网 转载请注明明
　　持续性房颤的病因目前有以下四类，一是器质性心脏病，高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、心肌病等引起心房结构重构及电重构，RASS系统激活，心脏电活动异常；二是心外原因导致心房的扩大、纤维化等心房结构异常诱发房颤，如老龄、肥胖、甲亢、酒精、药物、呼吸睡眠暂停及炎症等因素；三是遗传变异，心房细胞内钙离子转运异常，心肌细胞异质性增加、传导不一致等心电活动异常诱发房颤；四是心脏自主神经系统激活，交感神经兴奋增加心肌细胞自律性，触发活动增强，迷走神经延长心肌细胞有效不应期，其离散度增加，房颤易感性提高，房颤的发生与交感神经及迷走神经在心脏自主神经系统的不平衡和同时放电有关，两者的失衡改变了心房电生理特性。部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致，主要是房颤的触发、持续的转子、碎裂电位及神经节的传导，因此目前的消融策略主要为环肺静脉隔离、心房线、房颤触发位点（转子）的消融及神经节的消融。 365医学网 转载请注明转载
二、持续性房颤消融策略 365医学网 转载请注明
　　自开展房颤导管消融以来，有更多持续性房颤的患者接受导管消融，更多的中心具备丰富的导管消融经验，手术成功率较前提高，其推荐水平也在逐步提升。2010年ESC房颤指南[2]对药物无效的症状性持续性房颤，导管消融术的推荐等级为Ⅱb，证据级别为C。2012年中国房颤指南[3]推荐：对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为一线治疗；对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南[1]对持续性房颤导管消融的推荐较前有所提升，对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融IIa类推荐，证据水平为A；对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融，IIa类推荐，证据水平为B。 365医学网 转载请注明
　　持续性房颤消融的近期成功率较高，但随着随访时间的增加，房颤复发率增加，较多患者需要再次手术，远期成功率（5年）约为40％左右。2012年德国汉堡欧阳非凡教授团队回顾研究发现[4]，入选202例症状性持续性房颤患者进行导管消融治疗，消融基石为肺静脉隔离（PVI），仅在PVI后仍为持续性房颤且电复律失败患者进行触发位点的消融，随访5年，持续性房颤患者单次和多次消融手术成功率分别为20％和45％。2014年北京阜外心血管病医院姚焰教授等[5]对药物无效持续性房颤患者进行回顾性研究，仅采取单纯线性消融，选择房颤消融终止作为手术终点，5年随访有48例（40.0％）患者维持窦律。持续性房颤导管消融成功率明显低于阵发性房颤，而且房颤持续时间越长，导管消融后复发率越高。 365医学网 转载请注明请注
　　然而，从消融策略上讲，过去几年基本没有新的消融策略问世，目前仍是以法国波尔多Haissaguerre教授团队首创的“递进式”消融策略为主。但在此基础上，一些大的电生理中心开始对“递进式”消融策略进行了一定的改良。比如，美国宾夕法尼亚大学Marchlinski团队现采用的是“肺静脉隔离＋肺静脉外局灶”消融的策略，北京安贞医院马长生教授团队的“肺静脉隔离＋心房线”消融策略等等。 365医学网 转载请注明学网 转载请注明
1.肺静脉隔离 365医学网 转载请注明 转载请注明
　　自1998年法国波尔多Haissaguerre教授团队[6]首先采用导管消融肺静脉局灶治疗阵发性房颤以来肺静脉内局灶消融逐步发展到环肺静脉消融为基石治疗房颤。环肺静脉消融并以实现肺静脉电隔离为终点的消融策略治疗房颤已经为全球各大电生理中心所接受。Ouyang等[4]在三维指导下对持续性房颤患者进行环肺静脉消融，达到电隔离为消融终点，随访1年左右，手术成功率为95％。Kettering等[7]肺静脉隔离持续性房颤，1年手术成功率72％。然而对于持续性房颤而言，仅行环肺静脉消融远远不够，绝大多数患者还需要同时进行左心房基质改良，包括线性消融、复杂碎裂电位消融及两者之间联合等。 365医学网 转载请注明学网 转载请注明
2.递进式消融 365医学网 转载请注明
　　对于持续性房颤导管消融，目前法国波尔多Haissaguerre教授团队首创的“stepwise”消融（递进式消融）策略被国内较多专家采用。“stepwise”消融策略在环肺静脉隔离基础上，采用了心房线性消融以及碎裂电位消融，以期改良房颤基质。研究表明，Stepwise消融是成功率最高的术式之一。然而在技术成熟的心脏电生理中心，持续性房颤消融采用stepwise策略手术时间约264min，消融及射线时间较长，并发症发生率随之增加，对左心房的功能可能有较大的影响[8]。其原因可能为在心房线性消融过程中，实现心房透壁损伤以及消融线的双向阻滞较难，二尖瓣峡部局部解剖复杂，其包括二尖瓣环、左心耳、Marshall韧带、左下肺静脉以及冠状动脉回旋支及冠状静脉等，术后二尖瓣峡部“GAP”的存在可能导致术后房速的发作；消融时心内膜消融实现峡部双向传导阻滞相对困难，因而需要在冠状窦内消融，但冠状窦消融存在心脏压塞、冠脉损伤、膈神经损伤等严重并发症的风险。碎裂电位消融方法及终点尚存在争议，射线时间较长，消融面积大可能影响左房功能，随机对照研究发现持续性房颤是否需要碎裂电位消融尚不明确。持续性房颤stepwise术式消融和药物治疗的对照研究表明，导管消融相对药物治疗可稍改善LVEF，对患者运动耐量及生活质量等方面改善无统计学意义，导管消融组严重并发症的发生率为15％[9]。目前关于stepwise术式消融与药物治疗的卒中率、死亡率等终点的对比研究资料尚缺乏。 365医学网 转载请
3.肺静脉隔离+左房线性消融 365医学网 转载请注明 转载请注明
　　首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队消融持续性房颤患者术式为2C3L，主要为环肺静脉隔离+左房线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线）。2015年北京安贞医院马长生等对146例房颤患者随机分为2C3L组及stepwise组，研究发现2C3L术式简化了房颤消融术式流程，明显缩短手术时间、消融时间、射线时间，然而手术成功率与stepwise术式相比并未降低，房颤复发率亦未降低。 365医学网 转载请注明网 转载请注明
　　2012年，Matsuo等[10]研究共入选了40例持续性房颤病例，肺静脉隔离后，行两上肺静脉之间的顶壁线和连接左肺上静脉和二尖瓣环的二尖瓣峡部线的线性消融。使用NAVIXA高密度标测CFAE，进行3次激动电压标测(消融前、CPVI后、线性消融后)，然后进行比较分析。消融过程中13例转为窦律。证实持续房颤病例进行肺静脉隔离和左房线性消融可以减少碎裂电位，提示肺静脉隔离和线性消融可以改良左房基质。 365医学网 转载请注明网 转载请注明
4.转子消融 365医学网 转载请注明
　　2012年美国加州圣地亚哥的Narayan教授[12]等通过新型电标测系统观察到房颤的转子，其进行的CONFIRM研究发现，在92例阵发性房颤（28％）和持续性房颤（72％）患者中，PVI联合心房局灶激动和房颤转子消融（FIRM消融）随访2年手术成功率为84％，比单纯PVI组51％显著增高，证明房颤的维持可能与房颤转子或局灶激动有关。该研究发现，被消融掉的与发现的房颤转子的比例越高，消融成功率相应提高，而且FIRM消融可缩短消融时间。Pandit等[12]通过252导联体表电极阵列获得心脏及时表面电势图分析房颤的奇点，定位房颤转子，指导房颤转子的消融，发现可提高房颤的手术成功率。心房转子的位置与心房纤维化位点相关，心房纤维化程度与消融术后心律失常复发率相关[13]。转子消融的核心是对房颤的触发位点进行消融，而不是局部的解剖消融，FIRM合并PVI消融可提高持续性房颤手术成功率[14]。 365医学网 转载请注明网 转载请注明
5.自主神经节消融 365医学网 转载请注明
　　心脏自主神经系统在房颤的发生和维持中起到非常重要的作用。Patterson等[15]研究发现房颤的发生和维持中肺静脉的异位兴奋灶的电生理基础是自主神经系统的失衡，房颤时交感神经活性增强引起心房肌细胞钙瞬变幅度，迷走神经兴奋缩短心房肌细胞有效不应期，增加心肌细胞复极离散度，产生早期后除极，增加触发活动。交感神经和迷走神经的失衡在房颤的发生、发展、维持中起着重要作用，因此在房颤消融基石PVI基础上针对心脏自主神经节的消融被更多医师接受。Tan等[16]研究发现左房肺静脉前庭区域肾上腺能及胆碱能神经密度较高，肺静脉前庭区域消融，直接破坏肺静脉前庭区域心房肌组织，可损伤自主神经，导致去神经化。Scherlag等[17]研究发现环肺静脉隔离联合心神经节消融可提高阵发性房颤或持续性房颤1年手术成功率。研究表明环肺静脉隔离合并神经节消融房颤手术成功率高于单纯环肺静脉隔离或单纯神经节消融[18]。心脏自主神经节消融联合肺静脉隔离可提高持续性房颤患者手术成功率，但心脏自主神经节消融的具体术式及消融时间等尚无定论，众说纷纭，国内目前使用该术式的中心较少，尚需要更多的临床研究验证。 365医学网 转载网
6.冷冻球囊消融 365医学网 转载请注明
　　冷冻球囊消融运用低温生物物理学原理，消融温度、球囊与肺静脉周围组织的贴靠力及面积决定了手术的成功率，其消融区域位于肺静脉周围14mm的区域，当冷冻球囊更大，消融范围更广，手术成功率更高。Packer等在STOP－AF多中心随机临床研究中对抗心律失常药物（AAD）与冷冻球囊消融治疗阵发性房颤进行比较，手术成功率为69.9％[19]。多个荟萃分析报道了单次冷冻球囊手术治疗阵发性房颤，术后不使用抗心律失常药物，手术1年成功率为50％～64％。Andrade等研究发现[20]，持续性房颤患者仅用冷冻球囊行PVI，术后随访1年手术成功率为45％，较导管消融成功率低，这与持续性房颤患者房颤维持机制相关，这类患者往往需要扩大消融的范围，单纯PVI消融不能改善左房基质。持续性房颤患者冷冻球囊消融后，如合并导管左房线性消融及碎裂电位消融可能提高手术远期成功率，但还需要大规模临床研究证明[21]。冷冻球囊消融治疗持续性房颤较射频导管消融相比，其技术更易于操作，缩短的学习曲线，相对降低不同术者因消融技术导致的手术成功率差距，同时导管移位较少，减少血栓形成的发生率，手术并发症降低，但其对于持续性房颤的手术成功率低，往往需要合并导管消融以期提高手术成功率。 365医学网 转
7.新型的消融方法 365医学网 转载请注明
　　最新研究发现，电磁导航的超导回旋加速器系统利用质子数发射碳离子消融靶部位，光栅束对肺静脉及心房纤维化部位进行消融，达到治疗房颤的目的，这为不需要导管的消融提供了新的方向，但未提供更好的消融策略。 365医学网 转载请注明
　　总之，持续性房颤目前消融术式各有所长，目前各种导管消融术式手术成功率均是与单纯肺静脉隔离相比，哪种术式更优尚需要更多的临床研究证实。国内外多个临床荟萃研究显示持续性房颤导管消融成功率1年在70％左右，5年随访在40％左右，较多患者需要二次到多次消融，因此探索持续性房颤导管的优化或新的术式非常迫切。持续性房颤导管消融成功率高度依赖于术者的技术，学习曲线相对漫长，目前国内临床上较多采取PVI加左房线性隔离或Step wise消融术式，建议在电生理技术较为成熟的中心和团队继续探讨优化或新的导管消融策略。