【手术技巧与要点】腰椎前入路（左侧旁正中切口腹膜后入路）

手术技巧

腰椎前入路(左侧旁正中切口腹膜后入路)

1

剥离

·切开皮肤和皮下脂肪，直至腹直肌前鞘。

·剥离腹直肌前鞘所有脂肪组织，以利于伤口缝合时识别其筋膜边缘(技术图1A)。

·沿着切口方向切开腹直肌前鞘，中心位于目标椎间盘的上方，然后向侧方拉开，显露下面的腹直肌(技术图1B)。

·腹直肌向侧方牵拉，可显露下面的腹横筋膜（技术图1C)。

·随着腹直肌的拉开，腹横筋膜会随着向其腹壁的附着处移动。可以用一个带有棉球的直棒轻轻将其从附着处剥离(技术图1D)。

·用一个手持式拉钩将腹膜和左侧输尿管向中线至患者的右侧牵拉。

2

进一步暴露

·如果需要暴露L4-5，要识别弓状线并做一个2?3cm的小切口，让腹膜更自由地移动(技术图2A、B)。 

·暴露L4-5椎间盘或以上的节段，通过钝性分离首先看到左侧髂总动静脉的外侧缘。将这些血管向中线方向牵拉以暴露走行于后方的髂腰静脉(技术图2C)。

  ·髂腰静脉往往不止一根，在过份牵拉髂总动静脉时会导致其撕裂和难以控制的大出血，尤其是切口较深或血管撕裂后其远端回缩到腰大肌的后面时。

·在L5-S1平面，使用小棉球进行钝性分离暴露椎间盘，明确血管的解剖结构。触摸骶骨岬可以帮助指导钝性分离。

3

摆放拉钩

·当一个血管外科医生或助手用一个手持拉钩拉开血管，将尖而窄的Hohmann拉钩直接放置在椎体上。 

  ·也可以使用可透X线的钝性拉钩。这些拉钩可以用手扶着，也可以用贯穿针固定，或者修成外支架(Omni)或环状结构，以方便接下来的操作。

·适合于L4-5及L5-S1的最佳的拉钩结构显示在技术图3A、B。

  ·在L5-S1，靠着骶骨放一个可伸展的拉钩可以将腹腔内容物和膀胱拉至手术视野之外，同时还提供一个安全的屏障，防止术中手术器械的误伤。

  ·对于L5-S1的暴露，笔者更喜欢使用锋利的Hohmann拉钩，它可以穿入L5椎体（患者的）左下部。这就保证了左侧的髂总静脉在拉钩下方不会滑动，因为这个拉钩是嵌入骨质的，所以腰丛不会缩回来。

  ·对于L4-5的暴露，因为（患者的）左侧没有需要牵拉的血管结构，所以可以用一个手持拉钩轻轻地将腰大肌牵开。用手持拉钩，注意其叶片不能陷人椎体外侧缘太深，因为这样会损伤腰丛。助手要注意拉钩的力道和位置。

·在L5-S1，拉钩的摆放是为了将左右髂总动静脉牵拉至椎间盘上缘的侧方。

·在切开椎间盘之前，用透视侧位片来确认手术节段，同时确保拉钩没有穿入终板(技术图3C)。

要点与失误防范

1、将腹直肌鞘上的脂肪组织清除干净，有助于最后缝合时找到筋膜的边缘 

2、理论上来说使用双极电凝和钝性分离可以降低骶前神经丛的损伤和逆行性射精的风险 

3、如果术中交感干受损，术后同侧的大腿会感到发热，这与对侧发冷的腿是不能混淆的 

4、结扎髂腰静脉时，术者应在断端的两侧打两次结或钳夹两次以防止其脱结

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》

主编: SamW.Wiesel（美）；主译: 张长青

由MediCool医库软件 余娟 整理

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