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前阵子，咱们中大医院神经内科收治了数例格林-巴利综合征患者。这些患者看似都是普通的“感染”后出现的四肢无力麻木的症状，然而细细鉴别，却各有不同。有些患者病情加重累及呼吸，经过中大医院神经内科医师们积极治疗才逃过“鬼门关”。今天，就让我们从这些格里巴利综合征患者身上总结和学习一些东西~60岁男性患者，于肺部感染半月后，逐渐出现双眼闭合不全，面部表情渐少，食物由两侧口角溢出，饮水呛咳，声音嘶哑，双下肢对称性抬举无力，双手腕关节以远端、双下肢膝下5cm以远端麻木，小便无力、大便困难。就诊于我院神经内科，结合病史、查体、脑脊液及肌电图等辅助检查，最终诊断为“格林巴利综合征”，予以人免疫球蛋白等治疗后，症状明显好转。24岁女性患者，于腹痛呕吐三天后，感四肢乏力，并逐渐加重至不能抬离床面，全身痛觉减退，双眼闭合不全，面部表情渐少，吞咽、咳痰困难，呼吸费力，伴胸闷、心悸。脑脊液检查提示蛋白细胞分离，肌电图示：神经传导速度减慢以及节段性脱髓鞘变化。诊断为“格林巴利综合征”。该患者病情逐渐加重，并出现呼吸衰竭，予以气管切开接呼吸机辅助呼吸。每隔约两周行丙球应用5天治疗，患者症状逐渐好转。现头颈肩部肌力完全恢复，四肢远端肌力恢复至可抬离床面，可自主呼吸、咳痰。中年男性患者，于腹痛一天后，出现吞咽困难，言语费力，四肢呈手套-袜套样麻木，四肢乏力进行性加重至无法抬离床面，并累及呼吸肌，行气管切开接呼吸机辅助呼吸。脑脊液常规示白细胞数升高，蛋白未见异常。肌电图：上下肢周围神经损害（远近端均受累，脱髓鞘可能性大）。诊断为“格林巴利综合征”。予以人免疫球蛋白治疗及营养神经等治疗，一月后患者康复出院。?76岁男性患者，于XX感染后，逐渐出现双下肢对称性麻木，由足底麻木迅速进展向上蔓延，呈典型手套-袜套样分布，伴有大汗、心律增快等自主神经功能紊乱，肌电图示所有波幅均下降，脑脊液未见明显异常，考虑诊断“格林巴利综合征”，遂予以免疫球蛋白治疗，后因进食误吸出现II型呼吸衰竭，转入神经内科重症病房进一步治疗。中年女性患者，于上呼吸道感染两周后，出现四肢远端乏力，伴有四肢麻木且感觉异常，表现为刺痛感、瘙痒，出汗增多，小便困难。肌电图：上下肢未见肯定周围神经损害表现；上下肢皮肤交感反应异常。脑脊液检查未见异常。予以免疫球蛋白治疗后康复出院。关于格林-巴利综合征，老百姓们可能比较陌生，下面小编就来为大家科普一下，希望大家能够提高对该病的认识。格林－巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是指一组急性起病的自身免疫性周围神经病，主要累及神经根、周围神经甚至颅神经，以四肢对称性无力、反射减退（或消失）为主要临床表现，可伴感觉症状，如感觉减退或麻木，常始于肢体远端，呈手套-袜套样分布，病情常在 4 周之内达到高峰，脑脊液检查可查见蛋白-细胞分离特征。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。
根据2010年我国GBS 诊治指南，GBS 主要分为: 急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）、Miller-Fisher 综合征（MFS） 、急性泛自主神经病（APAN）和急性感觉神经病（ASN）等亚型。最常见的亚型为AIDP和AMAN，其次为MFS。AIDP 为感觉运动型GBS，常伴有颅神经功能缺损、自主功能障碍和疼痛；电生理检查中以脱髓鞘性多发性神经病为特征。AMAN是纯运动型 GBS，临床上和电生理检查中表现为轴索多发性神经病但无感觉缺损（约 10% 的 AMAN 患者有感觉症状）。AMAN的颅神经功能缺损较 AIDP 少见，但有自主神经功能障碍和疼痛。通常，AMAN的病程进展较AIDP更为迅速，由于轴索退行性病变而恢复期更长。
2014年国际最新GBS的诊断标准中，其临床分型更加详尽（表1、表2），主要分为GBS和MFS两大类，并根据其病理生理特点进一步分出临床亚型。
尽管国内外诊断分类有所差异，但可以看出，GBS 的临床病程、严重程度和结局具有高度各异性。
表1 GBS及其临床亚型的诊断标准
表2 MFS及其临床亚型的诊断标准Q：明明感染已经治好了，为什么还会得格林巴利综合征？
GBS 常发生在感染性疾病之后（图1），2/3 的患者报告在 GBS 发病前有呼吸系统或胃肠道感染的症状。近半数的 GBS 患者可发现存有某种特异性的前驱感染，而 1/3 的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起 GBS 相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB 病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和 A 型流感病毒。
GBS 发生机制的重要环节为空肠弯曲杆菌感染后，空肠弯曲杆菌的一种亚型可含有脂寡糖，脂寡糖可模仿人类周围神经中神经节苷脂的糖肽类部分。前驱感染时人类机体产生的抗体可与神经细胞膜上的神经节苷脂发生交叉反应，该自发免疫反应可引起神经损害。前驱感染的类型和抗神经节苷脂抗体的特异性在很大程度上决定了 GBS 的亚型和临床病程（图 2）。图 1 . GBS 的病程进展（蓝色）。多数 GBS 患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在 4 周内达到高峰（常在2周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。图 2. GBS 的免疫病理机制：分子模拟和抗神经节苷脂抗体。空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗 GM1和抗 GD1a抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起 AMAN的抗原位于Ranvier结上或附近。尽管特异性急性感染和 GBS 之间存在强烈的关联，但感染后出现 GBS 的整体风险较低。每 1000~5000 的空肠弯曲杆菌感染患者中仅有一例在后继两个月内会发展为 GBS。
疫苗可能会减轻获得 GBS的风险，因为GBS常由流感等感染而诱发。据估计，流感感染后发生GBS的风险比接种流感疫苗后发生GBS的风险高出4~7倍。据观察，GBS的患者在接种流感疫苗后，无 GBS 的缓解。此外，一些患者可在接受疫苗注射后短期内发生GBS，但此种情况较为罕见。由于这些原因，荷兰在GBS患者疫苗接种指南中指出：GBS并非为流感疫苗接种的适应症；对于 3个月前罹患 GBS 的患者来说，疫苗是安全的；疫苗接种后短期内不会发生 GBS。
Q：怀疑GBS的患者做腰椎穿刺术和肌电图有什么意义？
脑脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白-细胞分离），是 GBS 的特征性标志。疑似 GBS 的患者常行腰椎穿刺检查，当需要排除其它诊断而不能确诊 GBS 时，此检查尤为重要。蛋白-细胞分离并不是诊断GBS的必备条件，仅有 64% 的 GBS 患者可见该现象。约有 50% 的患者，在四肢无力发病3 天内可见脑脊液蛋白水平升高，80% 的患者在发病第一周后 CSF可见蛋白水平增高。当脑脊液中白细胞计数>50个/μl时，可排除GBS的可能性。若脑脊液蛋白水平正常，尚不推荐重复腰穿检查。因为由于渗漏或无菌性脑膜炎，高剂量 IVIG 治疗可增加脑脊液中的蛋白水平和细胞计数，此时重复性腰穿的脑脊液结果可能会干扰诊断。
神经传导检查（Nerve conduction studies，NCS）可辅助GBS的临床诊断，鉴别轴索性和脱髓鞘性亚型。在疾病的早期，由于仍存有反射或肢体无力的分布不符合经典模式时，诊断 GBS 较为困难。NCS在亚临床病变中可显示出局部的异常，NCS发现的周围神经病或多发性神经根病有助于GBS的确诊。肢体无力发病后2周，神经传导的异常可达到高峰。尽管在病程早期可行NCS检查，但此时结果可能正常。通常，NCS异常最早表现为传导延迟或F波缺如，随着病程的进展还会出现其它异常。NCS的异常因GBS亚型（AIDP、AMAN 或 AMSAN）而异。AIDP患者，NCS 为脱髓鞘性表现，包括远端运动潜伏期延长、神经传导速度减慢、F波潜伏期延长、时间弥散度增加和传导阻滞，腓肠神经感觉电位常有保留。轴索性 GBS（AMAN 或 AMSAN）的NCS表现包括运动和/或感觉电位的振幅下降，无脱髓鞘性特征。感觉神经检查有助于鉴别 AMAN 和 AMSAN。
大部分愈后较好。GBS 的治疗常联合多学科的医疗照顾和免疫治疗（图 3）。GBS 已证实的有效治疗为静脉滴注免疫球蛋白（IVIg） 和血浆置换。IVIg：发病2周内开始治疗0.4 g/kg/d，5天；血浆置换：5 次/ 2周内，置换总剂量为5倍的血浆量。IVIg治疗可抑制Fc介导的免疫细胞的激活，可将抗神经节苷脂抗体与其神经靶点、或与局部激活的补体相结合。GBS 患者血清 IgG Fc 糖基化与疾病严重程度相关，可影响IVIg的免疫调节作用。血浆置换可清除神经毒性抗体、补体因子和其它体液中的炎性介质。在肢体无力发病后的前 4 周之内，血浆置换可起效；但在初始 2 周内的效果最佳。常用的血浆置换方案为 2 周内给予 5 次治疗；对轻度残疾的患者（可步行），2 次血浆置换后，运动功能就可迅速恢复。IVIg治疗已被广泛应用，不需要特殊的设备，副作用较小，因此许多医院偏爱采用 IVIg 替代血浆置换治疗 GBS。治疗的选择依赖于患者因素和社会经济因素。譬如，血浆置换需要特殊的设备，且不是所有的医院都可做血浆置换。值得注意的是，血浆置换后联合IVIg治疗的效果并未显著强于单用血浆置换或 IVIg 治疗。口服类固醇或静脉内应用甲强龙不能令 GBS 患者获益。IVIg 联合甲强龙治疗的效果并不比单用IVIg更佳，尽管该联合治疗可能有些短期效果。
目前尚无针对 MFS 患者的随机对照试验。一项回顾性分析显示，接受 IVIg 治疗的 MFS 患者，较血浆置换或非免疫治疗的患者，开始恢复的时间稍早；但三组最终的结局相同。实际上，无论接受何种治疗所有的 MFS 患者都完全恢复。由于缺乏 MFS 患者 IVIg 治疗或血浆置换有效性的证据，以及患者可自然恢复，目前 MFS 患者可不采用免疫疗法。然而，MFS-GBS 重叠综合征的患者病情较重，IVIg 或血浆置换仍为治疗的选择。
GBS 患者需要多学科的支持性照顾来预防或管理多种并发症（图 3）。GBS 进展期患者治疗重点在于监测病程的进展以及避免肢体无力、制动、呼吸功能不全、自主神经功能障碍和疼痛等引起的相关并发症。 * 进入 ICU 的适应症：快速进展性肢体无力伴有呼吸功能受损需要机械通气（肺活量 <20>
** 医师决定是否存在治疗的适应症，譬如快速进展的肢体无力、轻度肢体无力伴严重的自主神经功能障碍或重度吞咽障碍；
约有 10% 的 GBS 患者在接受 IVIg 或血浆置换后，病情初始改善或稳定之后出现恶化，该现象称为治疗相关波动。再次进行 IVIg 或血浆置换后，患者通常得到改善；尽管尚无随机对照试验证再次治疗的效果，但这已成为常规的临床实践。根据临床经验，国际上推荐存在治疗相关波动的患者进行 IVIg 再次治疗（2 g/kg ，连续5天）；此类患者可能由于延长的自发免疫反应而引起神经损害或功能障碍，需要延长治疗。
有些患者病程可多次恶化或进展期超过 4 周，则应怀疑此类患者是否真为 GBS 还是急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（A-CIDP）。初始诊断为 GBS 的患者，若出现 3 次及以上的临床恶化或发病后病情恶化超过 8 周，则应考虑为 A-CIDP（表 3）。确定病情的恶化为迟发性或新发型非常重要，因此 GBS 治疗相关波动的患者再次 IVIg 治疗就可改善，而 A-CIDP 患者则需要采用 IVIg 慢性维持性治疗或换成糖皮质激素治疗。
GBS 成人患者常遗有后遗症，严重患者可影响日常活动和生活质量。譬如，发病后6个月，约20%的GBS患者在无辅助下仍不能行走。功能的改善多出现在发病后第一年，在此期之后仍可有所改善。最常见的遗留症状为肌力下降、感觉症状、疲劳和疼痛，许多患者必须改变生活方式、工作和社交活动。
目前，国际上多数研究将结局较差定义为 6个月或 12个月后GBS残疾量表≥3 级*。GBS 残疾量表分为 6 个水平：0（健康）；1（轻微症状，可以跑）；2（无辅助下可步行 10 米，但不能跑）；3（可在辅助下步行 10 米，穿过空旷区域）；4（卧床或依赖轮椅）；5（需要辅助通气）；6（死亡）。
Erasmus GBS结局分数（GBS Outcome Score，EGOS）可有效预测患者的长期结局，该模型基于三个临床参数：年龄、入院 2 周后的 GBS 残疾量表的分数和前驱腹泻。因为EGOS需要在入院 2 周后才可进行，而这 2 周的延迟令医师无法根据预测的结局而调整患者的治疗。改良 EGOS 可用于早期评估 GBS，在入院时和入院 1 周后根据年龄、肢体无力的程度（用 Medical Research Council 总分评价）和前驱腹泻预测临床结局。
GBS 的死亡率在 3%~7%。死亡风险增高的预测因子为高龄、病情严重、心肺并发症、机械通气和全身感染。一项研究显示，多数死亡发生在发病的 30 天之后，另一项研究也显示多数患者死于恢复期。因此，GBS 恢复期的患者以及从重症监护室内转出的患者仍需紧密的观察和支持性照顾。最常见的死因为呼吸功能不全、肺部感染、自主神经功能障碍和心脏骤停。
1.Guillain–Barré and Miller Fisher syndromes—new diagnostic classification
Wakerley, B. R. et al. Nat. Rev. Neurol. 2014(10), 537–544.
2.Guillain-Barré syndrome: Pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis
Doorn, P. A. et al. Nat. Rev. Neurol. 2013(42), e193-201.
中文版：http://neuro.dxy.cn/article/83995
中华神经科杂志. 2010.43(8).583-586.
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