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患者，男，40岁，油漆工， 2013.12.17因“咳嗽发热10余天”入院 【现病史】 患者10余天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色粘痰少量，咳嗽剧烈时有胸闷气急、前胸部隐痛不适，有发热感，测体温最高39.3℃，自觉无明显畏寒寒战不适，出汗较多，感发热及咳嗽剧烈时有头晕，全头部胀痛不适。至东阳市人民医院就诊，查血常规提示“白细胞13.8*10^9/l，中性粒86%，CRP 61.89mg/l”肺部CT提示“两肺感染性病变”，支气管镜检查提示“右侧支气管可见较多痰液”肺泡液培养“丝状霉菌少量”，当地医院先后予“罗氏芬+依替米星；特治星”抗感染等治疗，患者自觉症状缓解不明显，。为进一步诊治急诊入我院，急诊予“舒普深抗感染，沐舒坦祛痰，普米克雾化”等治疗，肺部CT提示两肺感染性病变伴空洞形成。今为进一步治疗，拟“肺部感染”收治我科。 【个人史】 有饮酒习惯，饮啤酒，每天约2瓶，已饮20年，已戒1月。有吸烟习惯，每天20支，已吸10年 【体格检查】 体温：37.4℃脉搏： 82次/分呼吸： 24次/分血压：97/59mmHg 神清，精神软，消瘦，轮椅推送入科，双鼻导管吸氧情况下测氧饱和度99%，对答切题，瞳孔对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。神经系统检查未见明显异常 影像学检查： 12.14肺CT两肺多发感染。 【入院诊断】 肺部感染：侵袭性肺曲菌病 【治疗】 特治星 0.5 q8h+威凡 0.2 q12h。沐舒坦、安塞玛化痰平喘、普米克、爱全乐雾化改善肺功能。美能，阿拓莫兰护肝。甲泼尼龙40毫克静推 QD 询问病史有旧红木抛光及重新上漆工作史 治疗3天后患者出现精神症状，患者诉夜间入睡前出现有种东西压下来得感觉，睁眼消失。 精神卫生科会诊：精神检查：意识清，检查合作，对答切题，未发现幻觉、妄想，情绪焦虑，在昨晚感到入睡前出现有种东西压下里的感觉，睁眼消失，自知力存在。考虑：焦虑状态。建议：1、如家属和患者能理解，予以 美时玉 50或25 mg QN； 2、Tab PLC 1片 TID 考虑伏立康唑引起的副作用，精神科药物对症治疗后好转。 【诊治过程】 气管镜：主气道见大量片状白色坏死物覆盖，双侧支气管见大量透明粘痰，粘膜充血肿胀，右下叶前基底支见白色坏死物不完全堵塞。多次患者痰及毛刷培养烟曲霉菌阳性， 气管镜病理：（右下叶前基底段及主气管纤支镜）粘膜慢性炎伴片状坏死物及曲霉菌感染 此时可以确诊肺曲菌病 治疗后激素逐渐减量，甲强龙减量至20mg qd，一周后改美卓乐口服8mg bid 2014.1.8CT:两肺多发支气管扩张伴感染，较2013年12月24日CT图像略有吸收。 考虑患者症状好转，影像学吸收，可以出院。带口服激素及伏立康唑出院。激素2月内逐渐停药。伏立康唑总疗程12周 【提示】 该病例是一个相对比较典型的免疫正常的肺曲霉病患者，接触史明确，影像学非常典型，细菌学培养阳性，病理证实，同时治疗也有效。所以需要学习相关的典型病例的发病过程。同时该患者在伏立康唑治疗过程出现一过性的精神症状，在临床上也不少见。 |
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