发热、肺部阴影：感染性还是非感染性疾病?

中国宋庆龄基金会和中华医学会呼吸病学分会中国基层呼吸疾病防治联盟联合主办的第一届中国基层呼吸疾病防治学术年会于10月22-23日在成都举行。

在基层疑难病例讨论专场上，首都医科大学附属北京朝阳医院卜小宁教授、郑州大学第一附属医院程哲教授、中日医院万钧教授就“呼吸困难原因待查:心源性还是肺源性?”、“发热、肺部阴影待查:感染性疾病还是非感染性疾病?”、“肺栓塞合并出血:抗凝还是不抗凝?”三个问题，进行了精彩的病例分享，敬请关注。

本期，让我们先来看“发热、肺部阴影待查:感染性疾病还是非感染性疾病?”这个问题

郑州大学第一附属医院呼吸与危重医学五科 程哲

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        作为临床医生，看到这个题目，相信大家会很亲切、很熟悉，不论是哪个专业的医生。在开篇笔者想先问问同道们几个问题:在临床工作中，对于发热患者，有多少患者对其应用了抗菌药?对于肺部阴影的患者呢?或者对于发热+肺部阴影的患者呢?发热+肺部阴影的患者随着病程进展，又有多少患者使用了抗真菌治疗呢?

        咱们的医疗过程中，特别是广大基层，经验治疗的比例非常高，重治疗轻诊断。笔者经常遇到基层医生在正式或非正式会诊时提出“，某患者注射用亚胺培南西司他丁钠都用了多少天了，还发热，该用什么抗菌药”，有的医生或再问一句“是不是要抗真菌治疗”。笔者会问他对这个患者的诊断是什么，有些大夫一脸茫然反问“诊断什么”，笔者会再反问“不知道诊断什么，为什么就想到换抗菌药治疗”。殊不知，没有尽可能细致的诊断，谈何治疗?

        最近笔者听了美国南加利福尼亚大学凯克医学院乔人立教授的讲座，其中举了一则病例。一个中国患者在国内因肺部阴影反复诊治，一用抗菌药肺部阴影就缩小，一停药就增大，做了气管镜检查，也送了病理检查，病理结果提示炎性病变，建议结合临床。患者前往美国就医，美国医生同样做了气管镜，送病理检查，病理结果同样是炎性病变，建议结合临床。最后因为气管镜下分泌物颜色特殊，反复涂片检查诊断为放线菌病，最终抗感染治疗12个月患者痊愈。乔教授无限感慨“:放线菌病的发生率中国比美国高，患者在中国没有诊断清楚，却在美国诊断清楚，究其原因，因为咱们中国医生更多经验治疗，而美国医生更强调循证。”

        举这个例子，意不在讨论中美水平差异，而希望找出差距，毕竟绝大多数临床指南还是欧美制定的。中国有如此庞大的患者群体，却制定不出令人信服的规范，究其原因，咱们缺乏循证理念是其中一个重要因素。

        再回到发热+肺部阴影的问题上，请看以下两则病例。

病例一

        患者女性，60岁，间断发热近2个月，体温39°C左右，胸闷严重，活动耐力明显下降，双肺片状渗出影(图1)，微量胸水。在多家医院反复应用多种抗菌药:左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠10余天，无效;改为莫西沙星近半个月，无效;又改为注射用亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素，仍然无效;后又应用伏立康唑，仍然无效。患者体温间断降至正常，胸闷无改善，肺部阴影无吸收。患者既往体健，多次肝肾功能、血脂、血糖、血凝试验正常，1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM试验)、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)正常，抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)多肽酶谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性，血常规示白细胞升高，C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原(PCT)明显升高。

        在这种情况下，我们做了肺功能检查，提示弥散障碍，CT引导下行肺穿刺，病理提示肺组织慢性炎症伴纤维化。综合判断该患者为间质性肺疾病(隐源性机化性肺炎)。停用所有抗菌药，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，qd，3天。患者胸闷症状明显缓解，之后60 mg，qd，3天，40 mg，qd，3天，复查胸部CT可见病变明显吸收(图2)，后改口服醋酸泼尼松片，逐渐减量。半年后复查，胸部CT示病灶完全吸收。

        该病例带给我们的启示:在疾病之初诊断社区获得性肺炎，不无道理，但第一轮十余天的抗菌药治疗无效时，就要反思诊断了;再看患者特点，患者影像学表现与胸闷不匹配，CT示右肺不均匀片状渗出，左肺近胸膜处纤维条索状阴影，需要考虑间质性肺疾病;此时需要完善肺功能、气管镜、肺穿刺等检查，而不是如此广覆盖、长疗程的抗菌药继续应用。

病例二

        一个20多岁的年轻小伙子，因“咳嗽、咳痰、发热1周”就诊，行胸部CT检查发现左下肺团块状阴影(图3)，血常规示白细胞升高，抗菌药治疗3天后体温降至正常、血常规恢复正常。继续抗菌药治疗长达半个月影像学没有任何改变，后来果断停掉抗菌药。患者就诊多家医院，多次胸部增强CT、气管镜及肺穿刺均提示炎性改变，肿瘤不除外。因怀疑肺隔离症，行手术治疗证实。

        肺隔离症是一种先天性肺发育不良导致的疾病，属少见病，若患者反复咯血，就诊较早，相对比较容易考虑到该病。而该患者为成年人，又因“发热、咳嗽、咳痰”这些高度怀疑肺炎的症状就诊，此时不容易将新发症状与从未发现但长期存在的先天疾病联系起来。但该病例的决策值得借鉴:患者在感染相关症状控制后，影像学无吸收的情况下，果断停用抗菌药，多次气管镜及肺穿病理检查最终明确诊断并治愈。 

小结

        临床此类病例非常多，无法一一列举，只希望各位同道在面对发热+肺部阴影待查的病例时，要三思抗菌药的使用问题。在任何一种疾病的诊治过程中，要强调诊断的持续性。疾病未愈，治疗不止，诊断不息!只有尽可能精准的诊断，才有可能有更合理的治疗! 

（来自《中国医学论坛报》2016.12.8，转载请注明作者及出处）