李素云，赵京生|《内经》针刺补泻两种候气进出针方法探讨

作者简介：

李素云，青年中医学者，中国中医科学院针灸研究所副研究员。

赵京生，知名针灸学者，中国中医科学院教授。

摘要

徐疾补泻是《内经》重要针刺补泻方法，通过进、出针快慢不同实现补泻效果，进出针时机的判断是决定其疗效的关健因素之一。笔者对《内经》两种候气方法—“候呼吸之气”和“候针下气至”进行了探源性研究，同时阐述了其应用演变和临床意义。其中“候针下气至”多用于决定出针时机，与补泻疗效密切相关且后世应用发展丰富。《难经》演变为强调左手催气后进针，针下得气后再行提插操作，对后世补泻手法产生了很大影响。

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《内经》中徐疾补泻是重要针刺补泻方法之一，即《灵枢·九针十二原》开篇“刺之微在速迟……徐而疾则实，疾而徐则虚”，即通过进、出针快慢的不同实现补或泻效果，正确判断进出针时机必然是补泻操作中的关键内容，“知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发”就是对此重要性的强调。《内经》有候呼吸之气、候针下气至两种判断进出针时机的方法。此外，《内经》还有依据日月寒温、天地之气变化、卫气循行规律而选择恰当针刺时机的论述，这与进出针时机所关注层面不同，因此不列入本文讨论范围。

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候呼吸之气进出针的阐微与溯源

《内经》论述针刺补泻候呼吸之气进出针的篇章主要出现在《素问》“离合真邪论”“八正神明论”“调经论”等篇：

“吸则内针，无令气忤，静以久留，无令邪布，吸则转针，以得气为故，候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命日泻。帝日：不足者补之奈何？岐伯曰：必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神，呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护，候吸引针，气不得出，各在其处，推阖其门，令神气存，大气留止，故命日补”。（《素问·离合真邪论》）

可见《素问·离合真邪论》要求进出针都必须依据呼或吸的动作，针随吸入并随呼出为泻，反之为补，以此来区分针法补或泻的不同。从“大气皆出，故命曰泻”“令神气存，大气留止，故命曰补”（“大气”指邪气，见下文分析）可知泻法的主旨是泻邪气，补法是补正气。《素问·八正神明论》《素问·调经论》关于呼吸补泻的论述如下：

“泻必用方，方者，以气方盛也，以月方满也，以日方温也，以身方定也，以息方吸而内针，乃复候其方吸而转针，乃复候其方呼而徐引针，故曰泻必用方，其气乃行焉。补必用员，员者行也，行者移也，刺必中其荣，复以吸排针也。”（《素问·八正神明论》）

帝日：血气以并，病形以成，阴阳相倾，补泻奈何？岐伯曰：泻实者气盛乃内针，针与气俱内，以开其门如利其户，针与气俱出，精气不伤，邪气乃下，外门不闭，以出其疾，摇大其道，如利其路，是谓大泻，必切而出，大气乃屈。帝日：补虚奈何？岐伯日：持针勿置，以定其意，候呼内针，气出针入，针空四塞，精无从去，方实而疾出针，气入针出，热不得还，闭塞其门，邪气布散，精气乃得存，动气候时，近气不失，远气乃来，是谓追之。（《素问·调经论》）

《素问·八正神明论》十分关注呼吸之气在人体出入产生的气盛与气虚情况，“补泻方员”中泻法待吸气后气盛时进针，呼气出针；补则相反。《素问·调经论》综合了《素问·离合真邪论》《素问·八正神明论》等篇内容，进出针候呼吸气盛、虚之时，与《素问·八正神明论》相似；补泻主旨“精气不伤，邪气布散”，又与《素问·离合真邪论》“大气皆出”“令神气存”提法较一致。

追溯《素问》所论候呼吸之气进出针方法可能源于古人对呼吸气息出入的重视。呼吸运动是人体最为直观，也最容易感知的气的出入运动。古人在关注大自然云雾之气、水气等的基础上，必然较早关注自身呼吸气息的变化。呼吸，古代又称吐纳，是吸入清气、呼出浊气的运动。《庄子·刻意》曰：“吹呵呼吸，吐故纳新。”人们通过口鼻、肺部进行主要的呼吸运动。除了口鼻、肺部进行呼吸，实际上全身皮肤也能进行细微的呼吸，我国古人已经认识到这一点。南北朝时期出现的中国古代气功经典《胎息经》曰：“凡胎息用功后，关节开通，毛发疏畅，即但鼻中微微引气，相从四肢百毛孔中出，往而不返也【1】”。肺有节律地一呼一吸，对人体气机升降出入起着重要调节作用，是全身气机调畅的根本条件，古代导引气功术中亦十分重视调息的运用。呼吸运动在经脉理论中也很重要，《内经》有多处将呼吸视为经脉气血运行的动力，如《灵枢·五十营》“故人一呼，脉再动，气行三寸。一吸，脉亦再动，气行三寸。呼吸定息，气行六寸。”《灵枢·动输》“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸不已，故动而不止。”

腧穴是人体神气（正气）出入之门户，也是邪气出入的门户。《灵枢·九针十二原》“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，南宋医学家史崧叙曰：“神气之所游行出入者流注也，井荥输经合者本输也”。《灵枢·官能》曰：“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户，明于调气”，《灵枢·刺节真邪》有：“用针之类，在于调气”。可见，针刺是通过刺激腧穴达到调气的目的，针刺补正气、泻邪气的主旨与口鼻、肺部吐故纳新、皮肤通过毛孔呼出吸入的道理颇为相似。因此善于取类比象，具有类推思维习惯的古人很容易将两者联系在一起，认为两者配合可加强针刺补泻效应，这应该是呼吸补泻产生的立意基础。针刺补泻操作时针的出入与呼吸节律同步，客观上也使呼吸后的气虚、气盛状态与针刺补虚泻实目的一致。高武《针灸聚英》对此描述：“或问：针形至微，何以能泻有余补不足？曰：如气球然。方其未有气也，则靥塌不堪蹴踢，及从窍吹之，则气满起胖，此虚则补之义也。去其窍之所塞，则气从窍出，复靥塌矣，此实则泻之之义也【2】”高武通过将人体比喻成气球，呼吸气盛、气虚喻为气球充气、泄气，针刺补或泻的意义与此相对应，是对呼吸补泻的一种形象解释。总之，究其深层立意，针刺补泻候呼吸进出针，隐含着中国传统文化中类比的思维方式。

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候针下气至进出针方法的解析

《灵枢》古称《针经》《九针》等，以专门论述针刺原则和方法的内容居多，据《灵枢·九针十二原》“必明为之法令”“先立针经”，可见其在针刺理论构建中的奠基性地位。但值得注意的是，出现于《素问》多篇的、依呼吸之气进出针而区分补泻的方法，在《灵枢》中并没有明确体现，《灵枢》论述更多的是候针下气至的方法。《灵枢·九针十二原》开篇即论述针刺要重视“守机”，即体会针下腧穴中气的盛衰虚实，从而准确把握针刺时机：

“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。神乎神，客在门。未睹其疾，恶知其原？刺之微，在速迟。粗守关，上守机，机之动，不离其空，空中之机，清静而微。其来不可逢，其往不可追。知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发。知其往来，要与之期。粗之暗乎，妙哉工独有之。”（《灵枢·九针十二原》）

明代马莳注曰：“所谓神者，人之正气也。神乎哉，此正气不可不守也。邪气之所感有时，如客之往来有期，名之曰客。客在门者，邪客于各经之门户也【3】。”张景岳《类经·针刺类·一》卷十九：“神，正气也，客，邪气也。神乎神，言正气盛衰当辨于疑似也。客在门，言邪之往来当识其出入也……上守机，察气至之动静也……知气之往来，有逆顺盛衰之机，而取舍弗失其时也【4】。”可见，“神”指神气、正气，“客”指邪气，“门”体表正邪交会处，意为腧穴处。马莳曰：“速迟者，即用针有疾徐之意也……上工则能守其机，即知此气之往来也。然此机之动，不离于骨空之中……其间气有虚实，而用针有疾徐，故空中之机，至清至静至微。针下即已得气，当密意守之勿失也……知机之道者，唯此一气而已，犹不可挂一发以间之【3】。”可见，正气与邪气交会的门户在腧穴中，但其变化十分细微而迅速，所以“知机之道者，不可挂以发”，“上守机”即静守针下气之盛衰虚实感，从而准确把握进出针时机。“不知机道，叩之不发”中的“发”为“发针”的省略语，“发针”可指进、出针两方面的动作，在不同语境中有不同含义。如《灵枢·邪气脏腑病形》有：“刺缓者，浅内而疾发针，以去其热。刺大者，微泻其气，无出其血。刺滑者，疾发针而浅内之。”

《灵枢·官能》篇也细致论述了针刺所取处为“气之所在”，进出针时机必然也与针下候气密切相关：

“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户，明于调气，补泻所在，徐疾之意，所取之处。泻必用员，切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，遥大其穴，气出乃疾。补必用方，外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤，微旋而徐推之，必端以正，安以静，坚心无解，欲微以留，气下而疾出之，推其皮，盖其外门，真气乃存。用针之要，无忘其神。”（《灵枢·官能》）

上述《灵枢·官能》“其气乃行”“气下”均是针刺反应中得气的说明，这些反应出现即可出针【5】，正如《灵枢·九针十二原》曰：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之。”《素问·针解》（一般认为是对《灵枢·九针十二原》的阐发）“补泻之时者，与气开阖相合也……刺实须其虚者，留针阴气隆至，乃去针也。刺虚须其实者，阳气隆至，针下热乃去针也”，这是从患者角度论述针下凉热的感觉，强调要留针气至后再出针。

分析《内经》补泻针法的立意可知“古人将邪气和正气视为具体的物质，认为正气可以随针输入体内而得以充实……邪气可以被针从内排放出来【6】”，针刺补泻时正气和邪气均可通过针引入或放出，且由进、出针快慢不同而决定补或泻的不同效果。综合《灵枢·九针十二原》《灵枢·官能》诸篇，补法主要有左手催气后慢刺入，气下后快出针、闭针孔；泻法为察邪气所在而迅速刺入，待邪气至针下后慢出针引邪气出，摇大针孔等操作。故候针下气至是判断操作时机的重要方法，《灵枢·九针十二原》曰“知其往来，要与之期”，马莳注释较好理解：“知机之道者，唯此一气而已……必能知其往来，有逆顺盛虚之机，然后要与之期，乘气有可取之时【3】。”

考《素问·离合真邪论》《素问·调经论》等虽然采用候呼吸之气进出针，但《素问·离合真邪论》也强调针刺前左手催气“扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之”，以及针入后待气至“吸则转针，以得气为故……静以久留，以气至为故”。《素问·调经论》也有“邪气乃下，外门不闭，以出其疾，摇大其道”“方实而疾出针，气入针出”等论述，可见《素问》候呼吸法也多结合候针下气至后再进行操作。《素问·离合真邪论》还有候邪气至出针的论述，对《灵枢·九针十二原》“知机道”也进行了诠释。

“帝日：候气奈何？岐伯曰：夫邪去络入于经也，舍于血脉之中……方其来也，必按而止之，止而取之，无逢其冲而泻之……故曰候邪不审，大气已过，泻之则真气脱，脱则不复，邪}气复至，而病益蓄，故曰其往不可追，此之谓也。不可挂以发者，待邪之至时而发针泻矣……故曰知机道者不可挂以发，不知机者扣之不发，此之谓也”。（《素问·离合真邪论》）

考《灵枢·病传》《灵枢·五色》两篇所用“大气”一词，可知其义为邪气。如《灵枢·病传》论述脏腑危重病情传变多处用“大气”指致病危重的邪气，“大气入藏奈何？岐伯曰：病先发于心。一日而之肺，三日而之肝……”。《灵枢·五色》曰“大气入于藏府者，不病而卒死矣。”

通过以上比较《内经》候呼吸之气、候针下气至两种方法及其运用，可知前者在《灵枢》中未见记载，后者《灵枢》《素问》均有论述，基于《灵枢》在针灸理论构建中的准则性地位，说明后者更受重视。究其实质，候针下气至与针刺补正气、泻邪气主旨关系密切，且直接决定补或泻的疗效，因此临床更为实用。

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《难经》对两种候气法的取舍及后世演变

《难经》是对《内经》经文的阐释和进一步发挥，正如徐灵胎《难经经释》自序中说：“以《灵》《素》之微言奥旨，引端未发者，设为问答之语，俾畅厥义也”。《难经》在《内经》基础上对针刺补泻进行了诸多阐发，同样强调候气方法判断进出针时机：

“补泻之法，非必呼吸出内针也。知为针者，信其左；不知为针者，信其右。当刺之时，先以左手厌按所针荥、俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之。得气，因推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泻”。（《难经·七十八难》）

“所谓有见如入、有见如出者，谓左手见气来至乃内针，针入，见气尽乃出针，是谓有见如入，有见如出也。”（《难经·八十难》）

观《难经》原文，“补泻之法，非必呼吸出内针”有两层意味，一是说明候呼吸之气进出针方法的存在，二是这种方法并不是必须采用。下句文意一转，突出强调针刺前左手的各种催气动作，据左手下气至（如动脉之状）而进针，较《内经》更明确说明了进针时机。元代滑寿《难经本义》曰：“气至指下，如动脉之状，乃乘其至而刺之。顺，犹循也，乘也。停针待气，气至针动，是得气也……此越人心法，非呼吸出内者也……有见而入出者，谓左手按穴，待气来至乃下针，针入候其气应尽而出针也【7】。”

《素问·离合真邪论》《灵枢·官能》篇也有针刺前左手操作的论述，但《难经》将刺前左手指法提升到比右手行针更重要的地位，并强调候左手下气至才进针。关于出针时机，《难经》为“针入，见气尽乃出针”，与《灵枢》“气至而去之”不同。《难经》待针下得气后再行“推而内之”“动而伸之”补或泻手法，与《灵枢》也不同，但两者操作特点实际一致，补法重在“纳入”，泻法重在“放出”，只是在具体操作上《难经》已由《内经》进出针过程演变为提插针过程，但却极大地影响着后人对补泻针法操作的理解【6】。可见，《难经》对《内经》针刺补泻方法既有传承也有变化，这对后世针刺补泻操作产生了很大影响。

元代窦汉卿在《标幽赋》中有：“原夫补泻之法，非呼吸而在手指”，对《难经》经文进行简化后编成了歌赋，实际上对《难经》文意又有改变，明确独取候针下或指下气至法。窦氏《针经指南》“手指补泻”总结和阐释了14种指法：“经云：凡补泻，非必呼吸出纳，而在乎手指何谓也？故动、摇、进、退、搓、盘、弹、捻、循、扪、摄、按、爪、切者是也【8】”。窦氏十四法已经不再局限于进出针前后的催气动作，而是扩展为行针过程中的各种手法。明清医家在窦氏基础上不断组合变化，衍生出多种复式补泻手法，如明代《金针赋》“爪而切之，下针之法；摇而退之，出针之法；动而进之，催针之法；循而摄之，行气之法。搓则去病，弹则补虚。肚腹盘旋，扪为穴闭。重沉豆许曰按，轻浮豆许曰提。一十四法，针要所备【9】。”杨继洲提出“十二字手法”及“针之八法”，《金针赋》记载的“烧山火”“透天凉”“青龙摆尾”“白虎摇头”等均是在此基础上的发展。

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两种候气法的临床意义比较

以上从《素问》《灵枢》等经典文献对两种候气进出针方法进行了探源性研究，并对经《难经》阐发、窦汉卿临床发挥后的应用演变进行了梳理，在此对两种方法的临床价值进行简要论述。

呼吸是人体气息出入的重要方式。医治时必须使患者身心平静，呼吸调匀，《内经》多处强调这点，如《素问·平人气象论》云：“平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”《灵枢·终始》云：“凡刺之法，必察其形气……深居静处，占神往来……令志在针……”。针刺时要求患者呼吸调匀，这与重视调息的传统医疗养生文化是一脉相承的。再者，呼吸吐纳与针刺补正气、泻邪气的作用属性类似，所以古人很自然地将两者联系在一起。正如赵京生教授指出的“补泻刺法，因为要对应虚与实两种性质相反的状态，操作的形式及其属性也就相应为相反的两种……其特定操作形式，无论徐疾或开阖或呼吸补泻，都是直观地象征、体现“气”的（补）入或（泻）出的实现途径，其本质是古人区别病变征象的不同属性，予以相应属性的调整方法，属性一致是证治相合治疗观念的体现【10】。但是，实际上呼吸之气与针刺补泻之气本质不同，与针刺补泻主旨并不直接相关，也许正因于此，论述针刺原则与方法较多的《灵枢》对呼吸补泻并没有记载，而是强调候针下气至的方法。后世虽然有些医家也运用候呼吸进出针方法，如杜思敬、高武、李梴等，但在操作时多配合提插、捻转、徐疾、开阖等多种手法，构成复式操作，补泻效果是通过多种方法实现的。古人认为正气、邪气均可通过针引入或放出，因此候针下气至直接与补泻主旨相关，是判断针出入时机的关键，也是决定针刺补泻疗效的因素。正如《灵枢·九针十二原》有：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之”“气至而有效”。但针下气至感觉细微且变化倏忽，所以古代文献对此有各种形象描述，如《灵枢·终始》“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”、《难经》“其气之来，如动脉之状”、《标幽赋》“若鱼吞钩饵之浮沉”、《注解标幽赋》“气至穴下，若鱼吞钩，若蚁奔走，或浮或沉也”。

综上可见，进出针时机的准确判断是决定针刺补泻疗效的重要因素之一，《素问》主要偏重候呼吸之气进出针，兼有候针下气至的论述，《灵枢》则强调候针下气至的方法，且多以此判断出针时机。两种候气进出针方法中，后一种方法与针刺补泻主旨关系更为密切，故一直以来受到医家们的重视。《难经》对以上两种方法有所取舍和变化，更重视后者，并强调左手催气至后进针以及得气后再行补泻操作，这对元明清医家多种复式补泻手法的发展产生了重要影响。笔者仅以此拙见抛砖引玉，望同道批评、指正。

参考文献

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[3] 马莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京：科学技术文献出版社，2000：3.

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[5] 赵京生.针灸关键概念术语考论[M].北京：人民卫生出版社，2012：341.

[6] 赵京生.论《内经》补泻针法的立意及其演变[J].南京中医学院学报，1994，10(6)：35-36.

[7] 滑寿.难经本义[M].上海：商务印书馆，1956：73-74.

[8] 窦汉卿.针经指南[M].//黄龙祥.《针灸名著集成本》.北京：华夏出版社，1996：379.

[9] 徐凤.针灸大全·金针赋[M].//黄龙祥《针灸名著集成本》.北京：华夏出版社，1996：512.

[10] 赵京生.“补泻”与“对症”：两类刺法分析[J].中国针灸，2012，32(9)：839.

本文原载于《中国针灸》2017年4月第37卷第4期，版权归作者所有。