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地中海贫血是一种常染色体遗传病，也叫珠蛋白合成障碍性贫血，由于先天基因缺陷或功能缺失，使血红蛋白珠蛋白链基因表达功能发生异常，非α肽链（包括β、γ、δ）和α肽链合成率失衡，相对过剩的肽链聚合、沉积于红系细胞膜，出现免疫损伤、诱发氧自由基反应，引起继发性酶和代谢异常，导致红细胞变形能力和机械稳定性下降，最终导致溶血和无效造血。地中海贫血在临床上危害较大的有两种类型，即α－型和β－型，其中重型β－地中海贫血死亡率高，预后极差，存活者则需靠终生输血维持。我国中、重型地中海贫血患儿的出生是世界公认的公共卫生问题。 １ 治疗现状自Ｐｈａｅｄｏｎ Ｆｅｓｓａｓ首次对地中海贫血症状的生理病理作出分子水平的报道至今已经过去了５０年，对地中海贫血这一疾病的认识有了很大进步，但治疗方法上进展却很缓慢。优生优育虽然能防病于未然，但对于已出生的地中海贫血患者，输血和规律使用除铁剂仍然是维持生命的基础治疗，但是铁螯合剂会给患者带来副作用且费用较高；其他如烷化剂（羟基脲、５－氮胞苷等）、马利兰、丁盐酸等γ基因活化剂由于有极强的副作用，临床应用有限；骨髓和干细胞移植，虽然有成功的案例报道，但涉及到髓源和配型的问题，临床上仍有很多困难，并且患者也面临着很多未知的风险。地中海贫血患者同时伴有生长抑制、内分泌紊乱、骨质疏松、免疫功能低下等各种并发症，基因治疗是未来的方向，但需解决同源重组问题，临床应用尚需时日。故地中海贫血目前尚缺乏有效的治疗方法。 ２ 中医中药治疗 ２．１ 单味中药有效成分的研究 杨克恭等研究发现盐酸山莨菪碱可明显提高γ－珠蛋白基因的表达，其作用机制可能与细胞分化有关，认为盐酸山莨菪碱有治疗重型β－地中海贫血的临床价值。黄有文等用山莨菪碱治疗重型β－地中海贫血１２例，中间型８例，连续用药３个月，结果显示１５例患者红细胞平均增加０．４７×１０１２／Ｌ，血红蛋白平均增加１３．２ｇ／Ｌ。张锦对α－地中海贫血和β－地中海贫血患儿应用阿魏酸钠进行治疗，结果显示用药后患儿精神、食欲和贫血貌等临床表现均有不同程度的改善，患儿血中脂质过氧化物丙二醛（ＭＤＡ）明显降低，从而减少了红细胞的破坏。 ２．２ 复方的研究 朱胜典以补肾健脾、助阳生阴为治疗大法治疗β－地中海贫血１例，２４岁女性，方用理阴煎加味，并据症状酌情加减，半年后患者血红蛋白由６０ｇ／Ｌ升至９０ｇ／Ｌ。程小蓉治疗β－地中海贫血１例，辨证属心脾两虚，脾不统血，治以补益心脾，佐以温阳通瘀，以归脾汤加味，两个月后患者血红蛋白由７１ｇ／Ｌ上升至８０～８６ｇ／Ｌ。赖祥林用《广西本草选编》载黄根，味微苦辛，性平，功能祛瘀生新、强壮筋骨。长期以来民间主要用于治疗风湿性关节炎、肝炎、再生障碍性贫血、地中海贫血。赖祥林于1978年至1995年期间以黄根为主加味治疗地中海贫血36例，其中男性21例，女性15例；年龄最小6个月，最大23岁；病程最短3个月，最长16年；血红蛋白最低者小于40g/L，平均为62g/L。全部病例均采用黄根加味治疗。取黄根30～50g，成人可加至每天100g，红枣50～100g，猪脊骨200g，加水60ml文火煎至30ml，分早晚两次服，每天一剂，一般用药3～6个月，并定期作血液检查。36例患者均经过3个月以上治疗，除3例极重型地贫不能坚持治疗外，其余33例患者血色素均保持在70g/L以上，并能参加正常的的学习和工作，总有效率达91.6%。（注：黄根，中药名。为茜草科植物南山花Prismatomeris tetrandra(Roxb.)K.Schum.的根。具有凉血止血，利湿退黄，散瘀强筋之功效。用于牙龈出血，贫血，肝炎，风湿性关节炎，跌打损伤，尿路感染。《全国中草药汇编》：“凉血止血，利湿退黄。主治白血病，再生障碍性贫血，牙龈出血，肝炎，尿路感染。”别称：狗骨木、白狗骨、黑根子）。 ３ 基于“肾藏精生髓理论”从肾论治地中海贫血 中国中医科学院广安门医院对地中海贫血进行了较为系统的基础和临床研究，根据“肾藏精生髓理论”对地中海贫血进行了多年的临床探索，主要有以下几方面。 ３．１ 中药治疗地中海贫血的理论基础与核心病机 根据“肾藏精生髓”理论，吴志奎等在广西壮族自治区地中海贫血高发区尝试用补肾益髓生血药治疗６例重型β－地中海贫血（疗程３个月），结果有５例疗效显著。在临床深入验证疗效基础上提出“肾生髓、髓生血”理论可能是中医治疗地中海贫血的理论基础假说，并验证了它的客观性。 在此基础上结合中医证候与遗传背景的家系调查，提出“先天禀赋不足、肾虚髓损、精血化生无源”是地中海贫血的核心病机，从而确定了地中海贫血“补肾益髓生血”的基本治则治法。在广西壮族自治区南宁高发病区运用补肾益髓生血代表方益髓生血颗粒进行临床治疗，取得了显著的疗效。益髓生血颗粒以滋肾养阴、益髓生血、健脾补益为组方原则，其中山茱萸、何首乌为君，配伍熟地黄、补骨脂、黄芪、鳖甲等共奏补肾填精益髓之功，意在填补肾中真阴，使真阴得养、髓源充盈、血有生源。通过系列的高发区临床研究，证实了“肾生髓、髓生血”理论指导 临床治疗的有效性和科学性。 ３．２ 益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血临床与实验研究 ３．２．１ β－地中海贫血患者中医证候分布规律研究 中医古籍中对地中海贫血虽无专门论述，但历代医家多根据患者的临床表现，将该病归属于中医“血证”、“血虚”、“虚劳”、“童子劳”、“虚黄”、“积聚”、“五软五迟”等范畴，认为该病多因先天禀赋不足，精血不充所致，在临床表现既有肾精亏虚、脾肾两虚、精血不足的虚损证侯，又有黄疸、积聚的实证表现。王文娟等通过对１１２例中间型地中海贫血患者（β－地中海贫血９６例、中间型α－地中海贫血１６例）的中医证候调查，初步明确了地中海贫血患者的基本中医证型是肾精亏虚、肝肾阴虚证，地中海贫血患者证候多以组合形式出现，以精血亏虚、肝肾阴虚两证组合为多见。 ３．２．２ 地中海贫血患者基因型与中医证候关系的研究 地中海贫血患者由于基因突变型的不同其临床表现存在很大差异。王文娟等对１６６例中间型地中海贫血患者（中间型β－地中海贫血患者９６例、α－ＨｂＨ病患者７０例）基因突变型（遗传背景）和中医证候的关系进行系统调查，结果表明，临床表型为β０的中间型β－地中海贫血，和带有非缺失型突变的α－ＨｂＨ病患者的中医证候（临床表现）较为严重，说明中间型地中海贫血患者中医证型的分布、中医证候积分的高低与基因突变型存在密切关系。对７３个家系共１９８例（中间型β－地中海贫血患者７８例及其父母１２０例，亲代均为患者的直系亲属父母）进行子代、亲代基因突变型检测和中医证候等家系调查，分析遗传背景、先天禀赋与中医证候的关系，发现子代比亲代临床血虚表现严重，这种临床表现的差异与基因突变型、遗传修饰成分等有关。 在对地中海贫血患者的病因、临床表现、中医证候、基因型及遗传背景的家系调查基础上，提出“先天禀赋不足，肾虚髓损，精血化生无源”是地中海贫血的中医核心病机，在高发区针对核心病机进行辨证治疗，取得了明显疗效。 ３．２．３ 益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血自身对照 研究 自１９８９年至２００５年吴志奎等多次深入广西壮族自治区地中海贫血高发区，采用益髓生血颗粒治疗１５６例β－地中海贫血，结果患者临床症状的明显改善与血液指标的提高相一致，１５６例β－地中海贫血患者中有效１４５例，无效１１例，总有效率９２．９０％。对１４５例有效病例进行停药后３～６个月随访，平均疗效维持时间为２～４个月。高发区临床验证为揭示“肾生髓、髓生血”理论的客观性提供了科学依据。 ３．２．４ 益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血随机、单盲、安慰剂平行对照研究 对广西壮族自治区南宁周边地区及百色地区６０例β－地中海贫血患者（中间型４１例、重型１９例）进行随机、单盲、安慰剂平行对照的临床研究结果表明，经益髓生血颗粒治疗３个月后患者血红蛋白、红细胞、网织红细胞（Ｒｅｔ）、人胎儿血红蛋白（ＨｂＦ）自服药第１个月起至３个月疗程结束时均明显提高，而安慰剂组患者在服安慰剂３个月中血液指标无明显改善；益髓生血颗粒治疗组有效率９３．３３％，安慰剂组有效率１０．００％，两组比较差异有统计学意义；临床证候量化评分结果表明，益髓生血颗粒治疗组临床症状均明显改善，而安慰剂组则无明显改善。 ３．２．５ 益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血患者停药后疗效维持时间观察 王文娟等对用益髓生血颗粒治疗的５８例患者（α－ＨｂＨ病患者３例，重型β地中海贫血２５例，中间型β－地中海贫血３０例），进行了停药后疗效维持时间观察，疗效维持时间以停药后血红蛋白水平低于治疗前为终止月计算。结果表明，益髓生血颗粒治疗地中海贫血不仅能够在治疗期间有较好的临床效果，在停药后仍能继续维持该疗效４个月左右。 ３．２．６ 益髓生血颗粒延长高量输血重型β－地中海贫血患者输血间隔的临床研究 王丽等选取长期坚持高量输血、血红蛋白维持在１００ｇ／Ｌ左右并足量使用除铁药、志愿接受中药治疗的重型β－地中海贫血患者３例，采用自身对照法观察益髓生血颗粒对输血间隔的影响。结果显示，服用中药期间，患者输血后血红蛋白的下降幅度较未用中药时输血后血红蛋白下降的幅度有所减缓。提示益髓生血颗粒可使高量输血重型β－地中海贫血患者输血后血红蛋白下降速度减缓，能通过延长输血间隔减少患者的年输血量，从而能间接减缓机体铁蓄积，减少除铁药用量，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。 高发区临床研究和可重复的肯定疗效，进一步验证了“肾生髓、髓生血”理论和地中海贫血中医核心病机的客观性，验证了从肾论治β－地中海贫血治则治法的有效性。研究不仅从滋肾填精方面揭示了“肾”脏象理论的科学内涵，也验证了基于“肾”脏象理论从肾论治疑难病的可行性。 ３．３ 益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血疗效的分子机制研究 在益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血取得明显疗效的基础上，采用现代生物信息学前沿技术对其治疗β－地中海贫血疗效机制进行了深入研究。主要有以下几个方面。 ３．３．１ 基因突变与疗效关系研究 对经过益髓生血颗粒治疗的４１例β－地中海贫血患者进行了治疗前后基因突变型的动态检测结果显示，中药治疗不改变患者的基因突变型，不同基因突变型疗效有明显差异，杂合子基因突变型患者疗效优于纯合子基因突变型。 ３．３．２ 从骨髓有效造血探讨中药治疗β－地中海贫血的疗效机制 研究结果表明，益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血，通过提高患者骨髓干细胞因子（ＳＣＦ）表达，提高外周血ｃ－ｋｉｔ基因、ｃ－ｋｉｔ／ＳＣＦｍＲ－ＮＡ、造血集落刺激因子（ＧＭ－ＣＳＦ）ｍＲＮＡ表达，来影响患者体内造血调节系统（ＳＣＦ－ＧＭ－ＣＳＦ－Ｅｐｏ）轴的生理功能，促进造血刺激因子表达和有效的红细胞分化成熟，达到缓解症状的目的。 ３．３．３ 从红细胞结构与功能探讨中药治疗β－地中 海贫血的疗效机制 研究结果表明，益髓生血颗粒能提高地中海贫血患者外周血红细胞膜骨架蛋白表达，一定程度上发挥了稳定红细胞膜骨架的作用；能提高患者外周血红细胞总超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）活力，能明显减少α－ＨｂＨ病患者外周血红细胞包涵体，提示益髓生血颗粒能够抗红细胞膜过氧化损伤，减轻红细胞的溶血。 ３．３．４ 从调控珠蛋白基因表达探讨中药治疗β－地中海贫血的分子机制 ①对外周血珠蛋白ｍＲＮＡ转录水平的影响：对２５例中间型β－地中海贫血患者外周血Ｇγ－珠蛋白基因ｍＲＮＡ转录水平检测，结果表明，益髓生血颗粒可明显提高β－地中海贫血患者外周血有核细胞Ｇγ－珠蛋白基因的表达；提示益髓生血颗粒可通过激活γ－珠蛋白基因，促进γ－珠蛋白表达，使ＨｂＦ合成增加，从而代偿了β－珠蛋白基因的缺陷，缓解贫血程度。 ②对红系特异反式作用因子的影响： 红系特异反式作用因子是调控珠蛋白表达的重要调控因子。研究结果表明，益髓生血颗粒能显著提高红系特异反式作用因子ＧＡＴＡ－１、ＧＡＴＡ－２、ＮＦ－Ｅ２的基因表达，促进有效红细胞生成，防止相对过剩、游离的α－珠蛋白链在活性细胞中沉积，与其他珠蛋白基因表达转录因子共同作用，开启γ－珠蛋白基因，诱导ＨｂＦ合成增加，代偿β－珠蛋白的合成不足。 ③对外周血和骨髓有核细胞血红蛋白稳定蛋白（ＡＨＳＰ）及其转录因子ｍＲ－ＮＡ表达的影响：α－血红蛋白稳定蛋白（α－ＡＨＳＰ）表达水平的改变可以影响β－地中海贫血的严重程度，与地中海贫血患者病情转归可能有相关性。刘咏梅等对２５例中间型β－地中海贫血患者外周血ＡＨ－ＳＰ及其转录因子基因表达、８例β－地中海贫血患者骨髓有核细胞的ＡＨＳＰ及其转录因子的表达水平进行了分析。结果显示，经益髓生血颗粒治疗后，患者外周血ＡＨＳＰ ｍＲＮＡ表达水平明显提高，骨髓有核细胞ＡＨＳＰ和红系转录因子ＧＡＴＡ－１的ｍＲ－ＮＡ表达量均显著升高，这种表达量的提高与患者临床症状的明显改善、血液参数提高相一致。由此提出ＡＨＳＰ ｍＲＮＡ表达水平改变，可能是β－地中海贫血患者中医证候变化的重要分子标志物之一。 ④对造血组织珠蛋白基因表达的影响： 人类的珠蛋白基因表达具有严格的红系组织特异性和发育阶段特异性。珠蛋白基因簇在不同发育阶段存在着基因开关，γ－珠蛋白基因主要在胎肝红细胞中表达，出生后自动完成γ－β基因表达转换；β－地中海贫血不能正常完成γ－β珠蛋白合成转换。为探讨中药是否能激活γ－基因启动子，促进γ－珠蛋白表达，刘咏梅等观察了益髓生血颗粒对不同发育阶段小鼠造血组织β－ｍ ｉｎｏｒ基因（类似人γ－珠蛋白）表达的影响。结果显示，胎鼠（孕２１天）经中药干预后，珠蛋白程序性表达发生改变。胎肝、胎脾的β－ｍｉｎｏｒ珠蛋白基因表达出生前表达应逐渐降低，中药干预后其表达量显著升高（Ｐ＜０．０５）；而正常成年鼠经中药干预后，β －ｍｉｎｏｒ珠蛋白基因表达量也明显升高（Ｐ＜０．０１）。提示中药能够影响基因开关，开启已关闭的γ－珠蛋白基因，激活γ－珠蛋白表达，诱导ＨｂＦ合成增加，从而代偿珠蛋白功能缺陷，使患者的贫血状况得到缓解。 通过对中药治疗地中海贫血疗效机制的多层面的研究，进一步明确了益髓生血颗粒治疗地中海贫血的疗效特点和可能的作用环节，研究表明，提高整体效应，调控功能基因表达，改善珠蛋白链比，明显减低红细胞包涵体，促进骨髓有效造血和有效红细胞生成，是中药治疗地中海贫血的疗效机制之一。从分子水平部分揭示了中医“肾生髓、髓生血”理论的客观性。 ４ 中医药治疗β－地中海贫血展望根据中医“肾藏精生髓”理论治疗β－地中海贫血已有近３０年的临床积累，补肾益髓生血代表方“益髓生血颗粒”治疗地中海贫血有肯定的疗效，其临床疗效机制和可能的作用环节已经得到初步阐明。这些工作显示出，中药治疗地中海贫血具有鲜明的原创性特色：与目前国际上治疗β－地中海贫血多着眼于如何改造基因不同的是，中药治疗β－地中海贫血在于实现不改变基因结构，而是修饰、调节基因表达和基因产物功能，获得无副作用和后遗症的显著疗效。 国外没有植物药治疗地中海贫血的报道，中药治疗地中海贫血是中医药治疗疑难病领先的优势项目，研究结果使中医药治疗地中海贫血在国际单基因临床治疗领域占有一席之地。 地中海贫血是一种常染色体遗传病，目前其发病机制多归结于基因的缺陷和突变，但随着表观遗传学的发展，开展中药治疗地中海贫血的表观遗传学研究，对揭示疗效的分子机制和临床治疗，都将有巨大的推动作用。 |
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