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人体内的尿酸是一个奇怪的东西，奇怪在哪里？曾经以为他与人的智商有关，去年Lancet发了一片文章高尿酸血症的患者阿尔茨海默氏症发生可能性小，这也间接的证明曾经的观点；他除了与智商相关外，还与人地位和财力相关，高尿酸血症引起痛风病在古代帝王将相、才子佳人才会患有；它对人体也是有益的，因为它是人体内的天然抗氧化剂。然而时代变了，高尿酸血症正在遭受批判、否定、打压，人类要降低它，在肾脏病人中也是如此，但是慢性肾衰竭患者容易合并高尿酸血症，那又如何认识这一临床特点？中医干预又有什么优势呢？ 本文主要内容发表在《重庆医学》2011年；《中国中西医结合肾病杂志》2014年 慢性肾衰竭[1]患者均有不同程度的血尿酸水平升高，血尿酸水平与肾衰竭的发生和进展密切相关，高尿酸血症是慢性肾衰发生的独立预测因素。因此慢性肾衰竭和高尿酸血症互为因果。监测血尿酸和治疗高尿酸血症为预防慢性肾脏病的一个重要策略。但是目前对慢性肾衰竭高尿酸血症认识上存在争议。本文探讨慢性肾衰高尿酸血症认识争议和中医治疗策略。 1.慢性肾衰竭高尿酸血症的认识争议 1.1高尿酸血症是否有益的争议：目前认为高尿酸血症与痛风和肾脏病密切相关，同时也是心血管病的危险因素和标记。而近年来体外试验[1]表明尿酸有潜在的抗氧化能力，能清除羟自由基、过(氧化)亚硝酸盐。体内在氧化应激条件时尿酸被氧化，且可节余其他的抗氧化剂如维生素C。血尿酸水平受控于尿酸的排泄和降解，大部分情况下以肾脏排泄为主，体内外许多因素可以影响肾小管重吸收和排泄尿酸。有学者认为肾脏清除尿酸并不是偶然的，而是一种未知的信号调整，是对体内氧化应激水平的反应，既然多数心血管病存在因氧自由基产生过多的炎症状态，高尿酸血症可以被认为是体内的一种有潜在益处的代偿反应。 1.2高尿酸血症对肾脏影响的程度争议：在高尿酸血症和痛风患者的肾脏病理检查中，尿酸盐结晶往往只在肾脏局部存在且比较轻微，同时因尿酸盐沉积在肾小管内易溶解，典型的针状放射状排列的结晶病理改变难以找到，而患者肾脏血管及间质病理变化与高血压肾损害相似，这些患者多为中老年且合并高血压，故往往认为其病理改变可能与高血压相关。在慢性肾衰竭时更是存在多种导致肾脏病进展的因素，高尿酸血症在促进肾脏病进展的地位还存在争议。 1.3降尿酸的安全性争议：近来的研究逐渐倾向于高尿酸血症是肾脏疾病独立危险因素，并对肾脏疾病的进展起着促进作用。也有研究表明[2]在高血压的女性病人中尿酸水平为肾功能不全的标记，高尿酸血症（>6.0 mg/dL）与慢性肾脏病（eGFR <60 mL/ min / 1.73 m2）独立相关。但是慢性肾衰竭患者应用降尿酸药物时发生不良反应增多，甚至可能会发生致命性过敏反应。同时高尿酸血症合并多种高危因素，能否通过降低慢性肾衰竭患者的血尿酸水平而延缓肾衰进展或使患者获益存在一定的争议。由于降尿酸获益与存在治疗的相关不良反应的矛盾，如何正确的调整治疗方案需要积极评估。 1.4尿酸水平控制范围的争议：低水平的尿酸可以进一步减少尿酸盐的沉积，预防痛风的发作，甚至可以促进痛风石溶解。但是当前有一项相关研究[3]，入选294位开始透析的CKD5期病人（GFR中位数6.4 mL/min/1.73 m2），从检测开始到随访中位时间为27月（3-72月），其中94人死亡。根据血尿酸水平分为3组(低水平组尿酸小于5.3 mg/dL,中等水平组尿酸在 5.3到8.9mg/dL,高水平组尿酸大于8.9 mg/dL)，研究发现高水平组及低水平组有更多的全因死亡率。在年龄、性别、肾小球滤过率、血脂、血磷、CRP、心血管疾病、糖尿病、利尿药、别嘌呤醇治疗等影响因素校正后，发现尿酸水平与死亡率成J型关系，其中高水平组危害比为1.96，低水平组危害比为1.42。此外尿酸水平与甘油三酯、血磷、CRP、细胞黏附分子1等水平成正相关，与钙水平、HDL-C、脂蛋白A水平成负相关。此研究表明过低的尿酸增加死亡率。慢性肾衰竭患者的血尿酸水平建议控制在5.3到8.9 mg/dL。这与既往预防痛风发作而获得更低尿酸水平有所差异。 当前西医对高尿酸血症在未发作痛风性关节炎时的治疗主要包括调整生活习惯、使用抑制尿酸合成或促进尿酸排泄的药物等等，但是在药物选用时不得不面对药物可能带来的严重不良反应，如过敏或肝肾毒性等。 |
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