脑转移瘤术后治疗选择

七月，Lancet Oncolgy刊登了2个前瞻性、III期临床试验，关于颅内寡转移瘤术后治疗选择，并邀请了Eric L Chang等教授做了点评。

一、背景介绍

1. 对于颅内寡转移瘤，治疗选择之一是手术+术后全脑放疗，其优于单纯全脑放疗。

2. 随后一些临床试验也相继支持了手术+术后全脑放疗可作为颅脑寡转移瘤的标准治疗模式。

3. 2016年NCCN指南推荐对于颅内寡转移瘤治疗模式之一为手术+术后全脑放疗（WBRT，I类证据）。

 

4. 随着放疗技术的发展，SRS具有很好的局部控制率，同时WBRT被认为降低了生存质量，导致了患者认知功能损伤，能否以术后SRS替代术后WBRT？

二、临床试验

1）临床试验一 NCCTG N107C/CEC·3：

 

1. 研究背景：肿瘤脑转移，手术后瘤床容易复发。WBRT是脑转移瘤术后标准治疗手段，但WBRT导致认知功能下降，降低了患者生存治疗。术后瘤腔SRS可以减少认知功能的降低，但缺乏I类证据。

2. 研究方法：多中心、随机、III期临床试验（N107C/CEC），美国和加拿大共48个肿瘤中心，194例患者；入组患者未单发脑转移并手术切除，瘤腔＜5cm，随机分组为立体定向放疗外科组（SRS，12-20Gy，单次放疗剂量根据术后瘤腔大小而定）和全脑放疗组（WBRT，30Gy/10fx或37.5Gy/15fx）；1-3个脑转移灶，每个肿瘤直径＜3cm也在入组范围内。

3. 研究结果：无认知功能下降生存期，SRS优于WBRT（HR 0.47；p<>）；治疗后6个月的认知功能能下降发生率，WBRT高于SRS（p<>）；对于OS，SRS和WBRT无差别（p=0·70）。

   

   

4. 研究结论：术后WBRT和SRS无OS差别，但SRS较WBRT具有更小的毒性，降低了认知功能损伤，提高了生活质量，因为可以作为WBRT替代手段，成为脑转移瘤手术切除后标准治疗手段之一。

 

 2）临床试验二， 来自M.D.Anderson 癌症中心Dr.Mahajan 等 NCT00950001临床试验。

1. 研究背景：脑转移瘤手术后，全脑放疗(WBRT)降低了局部复发，但会导致认知功能下降。

2. 研究方法：单中心（M.D.Anderson癌症中心），随机、III期临床试验，132例患者；1-3个脑转移瘤，手术切除，术后瘤腔直径≤4cm，随机分组为立体定向放疗外科(SRS)和术后观察。

   

3. 研究结果：12月无复发率，术后SRS和术后观察分别为72%和43%（p=0.015）。

   

   
   

   

4. 研究结论：1-3个脑转移瘤术后瘤腔的SRS，较术后观察明显降低了局部复发。SRS可以作为术后WBRT的替代手段之一。

3）专家评论（Simon S Lo教授, Eric L Chang教授, Arjun Sahgal教授）

核心观点

1. 先前四个III期随机对照临床试验，SRS +WBRT较单纯SRS对于颅内无法手术寡转移灶中无生存优势。所以SRS不加WBRT成为颅内寡转移灶的首先治疗。SRS在颅脑转移灶术后治疗中的价值如何？尽管几个单中心的研究表明术后SRS优于术后观察，但缺乏I类证据，所以Lancet Oncology这两个III期临床试验价值重大。

2. M.D.Anderson癌症中心的Mahajan教授的单中心研究的价值：确定了术后瘤腔的SRS优于术后观察，术后SRS可以作为术后WBRT的替代选择；该研究终点是瘤腔的复发时间，未涉及神经认知功能和生活质量的改变。

3. Mayo医学院Brown教授的N107C临床试验的价值：再次确认WBRT降低了颅内其他部位转移的几率，但未提高生存期；同时WBRT明显导致认知功能下降，降低了生活质量；该研究终点是认知无功能下降生存期和OS；

4. 通过这两个临床试验，可以确定三件事情：①WBRT导致神经认知功能和生活质量下降②放疗与观察相比，减少了局部复发③术后单独SRS不影响生存期，但需要注意的是，应给与患者定期MRI随诊，如果出现局部和远处失败，提供合适的挽救性治疗手段。

5. 值得进一步研究的内容：研究局部和边缘复发模式，以帮助靶区勾画；脑膜转移形式；局部控制和术后瘤腔体积关系；最佳SRS方式（单次 VS 多次SRS），尤其是对于较大瘤腔患者；最佳辅助SRS时间，因为术后瘤腔会随着时间出现形态改变；

三、总结

对于颅内寡转移瘤，手术后标准治疗选择为手术+术后全脑放疗（I类证据）或手术+术后SRS（I类证据）