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近年来，随着医保基金规模和保障范围的逐年扩大，医保基金的安全监管越来越难，侵蚀医保基金行为屡屡发生，手段复杂繁多且隐蔽性高。从最近我们对某县医疗保险政策执行审计与抽查部分定点医疗机构情况看，医保基金被“侵蚀”的乱象令人担忧。 一是药店变成卖场和超市。据了解，该县部分药店存在用医保卡购买日用品的乱象。为了查明事实真像，审计组借用当地参保人员医保卡，到该县某大药房特卖场去买日用品，走进卖场发现：显目位置摆放的化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾、甚至衣服等应有尽有，另一边才是药品陈列架。并且药店里面到处贴着“不能用医保卡购买其他物品”的显目标示，还写着举报电话。表面上似乎分得很清楚，但实际上，进入药店的人可以用医保卡购买任何物品。我们试着用医保卡买了一块香皂、一瓶洗发露，药店给我们出示有物品目录的小单，核对后用医保卡结账，出具医保专用发票，上面写着“西药、中成药”，没有具体药品名称。当我们拿着小单准备离开时，药店却把小单收回了。我们站在卖场观察了接近一个小时，有大部分人都是用医保卡买日用品，甚至有的用医保卡买衣服。审计组连续暗访了该县其他药店，也都普遍存在这种现象。 二是医保卡变成银行卡。通过数据比对、筛选，审计人员对定点药店刷卡金额为整数并且超过500元的记录进行了抽查，发现某药店医保结账系统反映：参保人员李某于2016年4月8日在该店买欧姆龙健康医1台，金额398元，美菱足浴按摩1盒，金额500元，大蒜油软胶囊1瓶，金额107元，阿胶块1块，金额995元。医保卡个人账户支付金额2000元。审计人员又抽查该药店销售系统，调出当天销售明细表发现，上述用医保卡支付购买的商品于当天晚上已经退货。审计组对另外类似的几个疑点进行了核实，发现都是用同样的方法先在医保结算系统里面用医保卡购买商品，药店于当天晚上在销售系统作退货处理，这样医保卡的钱就到了持卡人手中。 三是医保变成“投机保”。慢性病病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高。针对慢性病的特殊性，审计组对慢性病定点医疗机构进行了抽查，发现某慢性病定点医院针对慢性病的特殊药品进销差价普遍偏高，有的甚至达到90%以上，如普乐可复（他克莫西胶囊，0.5毫克*50粒）采购单价每盒260元，销售单价每盒500元，差价率92.3%。普乐可复（他克莫西胶囊，1毫克*50粒）采购单价每盒500元，销售单价每盒980元，差价率96%。该门诊一年向医保经办机构多申请报销慢性病医药费163万元。从审计情况看，该药店不仅没有降低药品价格，让利于患者，反而是投机暴利，加重患者负担。 四是医保变成“人情保”。审计组将慢性病患者报销明细和定点医疗机构台账进行了核对，发现有部分国家公职人员用虚假发票、更换药品品目等方式套取、骗取医保基金。如某定点医疗机构记载一名国家公职人员，一次性购买了7000元的“万艾可”，但医保报销发票却串换成了其他药品名称。在另一慢性病定点门诊抽查中发现，有慢性病患者购了大量的保健品、甚至有部分根本没有购买药品直接套现等。审计组对四家慢性病定点医疗机构进行了随机抽样检查，发现超范围报销、串换药品名称、虚假报销套现等对象大部分为国家公职人员。医保基金变相成为某些国家公职人员手中的“人情保”。 虽然，审计结果最终有17名国家公职人员不同程度受到相应的党纪政纪处分和追究司法责任，但上述骗、套医保问题的产生，既暴露出当地社会保障领域诚信体系建设缺失，同时也表明当地医保监管乏力。为确保医疗保险基金健康运行，维护广大参保人员合法权益，笔者提出如下审计建议： 一是尽快建立定点医疗机构和药店诚信体系考核制度，健全退出机制，建立个人污点档案，同时加强处罚力度，增大违法成本； 二是政府各职能部门应加大外部监管力度，对医保经办机构和定点医疗机构、药店开展定期与不定期监督检查，彻底改变目前较为混乱现状，确保医保基金规范使用； 三是医保业务经办机构要强化对自身和定点机构业务人员的专业培训，提升监管水平，加强内部控制制度建设，对各项业务、各个环节实行全过程相互监督，强化责任意识，确保医保基金安全运行，让国家的医保基金法规政策真正落到实处。
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