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6月19日，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心，喻荣辉教授一天为两位罕见右位心的房颤患者成功实施了零射线下导管消融术（T3D）。近日，“心在线”记者来到医院向主要术者喻荣辉教授请教了这两台手术的奥秘。
图1. 右位心患者甲的心脏X线片。 手术过程大揭秘：且看T3D如何遇怪打怪、见招拆招 喻教授的助手许丰强医生介绍说，这是两例极为罕见的右位心病例。人群中右位心的比例约为万分之一，而右位心合并房颤且需介入治疗的比例，则少之又少。如此罕见、疑难的病例，辗转来到安贞医院，甚至一天两例，术到病除。由安贞医院马长生教授、喻荣辉教授全球首创并申请专利的全三维“零射线”（T3D）绿色电生理介入技术，从血管穿刺开始，放置冠状静脉窦电极，房间隔穿刺，肺静脉隔离，线性消融，直到手术结束，全程零射线顺利完成手术，连持续性房颤患者耗时也未超过2小时。 图2. 右位心患者甲的术前心电图。 患者甲是合并阵发性房颤的右位心病例。喻荣辉教授等采用独创的T3D术式，秉承先进的“所到即所得”理念，首先将右房三维系统导航下“重建”，再融合术前CT三维重建右房，精细呈现了左右心房以及升主动脉等重要解剖结构及相对位置，加上“UNIVU”背景技术，以及使房间隔穿刺针针尖显示的独特技术，即所谓集大成的“CUTE”（CTmerge+UNIVU+T3D+electrophysiology）技术，顺利安全地完成房间隔穿刺，告别二维操作下“跟着感觉走”或“摸黑行走”的窘境。
图3. 右位心患者甲的心脏三维消融图，可以看到心脏完全转位，好象正常心脏在右侧胸腔的镜像。
首先穿刺右侧股静脉，放置2个8F鞘管。消融导管置于胸前区，取点标记体表解剖标志。体表解剖标志与心脏解剖结构相对应，比如：（1）胸骨第三肋间，代表上腔静脉与右房交界，即上腔静脉入口；（2）胸骨第四肋间，代表三尖瓣环上缘，与希氏束水平接近。由外至内，实现所谓“三维投影定位法”。 接着，LASSO SAS环状电极行右心房快速建模（FAM），然后ST盐水消融导管进行细标补充，标记重要解剖标志，如上下腔静脉、右心耳、卵圆窝、房间隔穿刺点、冠状静脉窦、希氏束、三尖瓣环等（图3），术中CT重建右房一直放在视窗内作为建壳参照，从“所见即所得”中成就“所到即所得”的翔实三维立体结构。 三维指导下轻松放置冠状窦电极；清晰标记房间隔最佳穿刺点，并与CT三维重建和术前不同体位下透视保存的UNIVU影像融合分析。应用头端可视化、尾端压力显示的房间隔穿刺针及可视化导丝技术，全三维零射线下行房间隔穿刺术。穿刺成功后应用ST压力导管“点对点”解剖重建左房，融合左房CT，顺利行双肺静脉隔离术（CPVI），用时仅1小时。 右位心合并持续性房颤，术中出现房扑和室早，如何破解难题、巅峰对话？ 患者乙的病情更为复杂，持续性房颤合并房扑及室早。先行CPVI，消融过程中，房颤转为房扑，冠状窦内电位顺序示CS9、CS10领先，激动标测和拖带考虑为三尖瓣峡部依赖性房扑。经三尖瓣峡部线性消融后，房扑终止，恢复窦律。 此时患者仍有频发室早，呈三联律、四联律。穿刺右侧股动脉，行主动脉根部及左心室建模，融合CT三维重建结构，激动标测提示为左室SUMMIT区域来源室早。35W、43℃下消融，最后室早消失。至此，在T3D技术指导下，成功完成该患者所有心律失常的消融，使患者心脏恢复稳定的窦性心律。 图4. 右位心患者乙的术前心电图。 图5. 右位心患者乙的环肺静脉（CPV）和三尖瓣峡部（CTI）消融。 图6. 右位心患者乙的室早（PVC）消融。 喻荣辉教授：无线精准的T3D技术不仅造福普通患者，更是特殊人群、罕见病例的神器 图7. 喻教授在办公室接受采访。
喻荣辉教授介绍称，传统导管消融需要在X线透视下进行，遵循“所见即所得”，但由于透视技术清晰度有限，更是一种二维技术，对右位心这种“不按套路出牌”的“偏心眼”病例往往束手无策，造成手术成功度和安全性的极大挑战。如果辅助心腔内超声导管，又过于昂贵，另外该导管实质上还是一种二维技术，对三维空间的准确判断难称完美，而安贞医院全球独创并申请专利的T3D技术凭借其先进理念、大胆创新、精巧设计和大量积累，树立“所到即所得”的理念，完美构建三维结构，心脏任何变异皆不影响导管操作，特别适用于某些罕见、疑难病例。 喻荣辉教授指出，这两例右位心患者，采用T3D技术均能清晰准确展示三维解剖结构并显示房间隔穿刺针和导丝，关键的房间隔穿刺均一次搞定，消融过程也十分顺利。T3D导管消融术（甚至多项技术集合成的“CUTE”技术）秉承的“所到即所得”理念，首先要求精确构建三维空间结构，最后在三维系统的“导航”下，导管从而到达任何靶点位置。右位心合并持续性房颤和室早的患者，病情更为复杂，但T3D依然轻松解决。 喻荣辉教授总结，这两台右位心房颤导管消融术的成功实施，说明“纯绿”的T3D技术（不使用X线，也不需要昂贵的心腔内超声导管）适用于所有房颤患者，甚至越复杂越凸显其优越性。对于X射线和造影剂禁忌的患者，T3D更是独领风骚。 心随“绿”动，安全倍增！北京安贞医院目前已成为全球最大的房颤中心， 2017年房颤消融术更是预计将达到3000例左右，复杂病例只会越来越多。诚如医院心律失常领头人马长生教授所言，T3D技术非常需要全面推广，造福更广大患者，另外由于不需射线，对术者也有巨大好处。目前，该技术已走出安贞，在中国绿色电生理联盟带领下，将绿色的种子撒向全国，建立多个绿色电生理示范中心，相信将有更多心律失常患者从中获益。 专家简介 喻荣辉，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心教授，2004年华中科技大学同济医学院心血管内科学博士毕业，2008年首都医科大学附属北京安贞医院房颤研究方向首位博士后出站。擅长各类复杂心律失常尤其是房颤及室速的导管消融治疗，近年来独立完成心律失常手术每年近1800例，为国际上手术例数最多的术者之一。 在马长生教授及董建增教授指导下，于国际上首创无超声辅助的全程零射线消融和三维房间隔穿刺新技术，从而使常规射频消融术适用于所有患者（包括孕妇、儿童、过敏者及肾功能不全者，不增加费用，而且低害、安全和高效）。新技术响应云集，新理念深入人心，牵头创立中国绿色电生理联盟，并在国内外大力推广造福广大患者的全三维零射线（T3D）安贞术式，目前已成为国际上完成全程零射线导管消融术最多的术者。2015年在国际上规模最大的美国波士顿房颤大会上作为第一术者代表亚洲成功演示了零射线持续性房颤导管消融术。 目前担任首都医科大学临床诊疗和研究中心副主任、中国绿色电生理联盟首任主席、中华中医药学会介入心脏病学专家委员会常务委员等职。作为安贞医院最早在站期间就承担国家自然科学基金的博士后，也曾经是最早到国外进行会诊手术的青年专家，迄今已在国内外多家专业心血管杂志发表论文及编写著作数十篇，在国际性、全国性或区域性心脏病学会议上作专题报告和手术演示过百次，被多家中心聘请为客座教授，申请了心律失常零射线新技术专利多项。 |
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