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*仅供医学专业人士阅读参 房颤是一种临床常见的快速性心律失常，能增加患者卒中和心衰的发病率和死亡率，严重影响患者的生活质量，节律控制是改善房颤患者症状的主要措施之一。那么，节律控制主要有哪些手段？又该如何选择？ 值此6月6日“中国房颤日”来临之际，“医学界心血管频道”特邀首都医科大学附属北京安贞医院专家大咖展开系列活动。本次，我们邀请到的是来自首都医科大学附属北京安贞医院桑才华教授，并就“房颤抗心律失常治疗”方面与我们展开深入探讨，一起来学习！  为什么会发生房颤？ 桑才华教授表示，房颤的发病原因及机制是目前很多基层医生及患者都很关注的话题。 1、房颤的病因 ①年龄相关：房颤的发病率随着年龄的增长会逐年增高，据流行病学调查显示，我国80岁以上人群房颤的发病率为8.5%。 ②器质性心脏病：包括先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病。 ③除心脏病外疾病：甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。 ④特发性的房颤：在临床中也被称为孤立性房颤，可能与遗传有关。这种房颤发病年龄大多数小于60周岁，一般无房颤症状，且通过临床检查很难发现器质性病变。 除了以上4点，桑才华教授特别补充，情绪激动、酒精、咖啡、浓茶也可能是诱发房颤的危险因素。 2、房颤发生的机制 房颤主要是心房的电活动异常，发作及维持主要受到触发灶和基质的共同影响。临床常见的触发灶是肺静脉，肺静脉发放快速冲动导致房颤的发生。而房颤的维持机制极具多样化，且在不同个体或同一个体的不同时间都存在差异，可能与心房的大小、心房的纤维化等心房的健康程度相关。
图1：房颤发生机制示意图[1] 房颤的危害不可小觑 桑才华教授首先介绍到，房颤发作时，患者心房的频率约在350-600次/分。在这种情况下，心房的收缩功能丧失，心房血流缓慢，在某些特定的位置（如左心耳）容易形成血栓，血栓一旦脱落，会随着血液流动到全身各处造成血管堵塞。若血栓流动到大脑，就可能引发脑卒中；流动到冠状动脉，会引起心梗；其他部位如肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉的栓塞等，都会引发相应疾病。 其次，房颤患者心跳频率增加，长期的心率过快会引发心动过速性心肌病，久而久之，进展成心衰。心衰和房颤往往同时存在并形成恶性循环，房颤致射血分数降低的心衰（HFrEF)或射血分数保留的心衰(HFpEF)的发病率增加2倍，严重的心衰也会增快房颤的心室率。 最后，房颤还会让患者生活质量严重下降，因为房颤会导致一系列身体异常，如心悸、胸闷、头晕等，严重时会发生晕厥；部分确诊为房颤的患者还会伴有一定程度的精神问题（如焦虑、抑郁）。 节律控制的三大手段，如何选择？ 桑才华教授提到，节律控制可恢复和维持窦性心律，以改善房颤患者的症状及预后。桑才华教授介绍，目前临床上恢复和维持窦性心律的主要手段为电复律与药物复律、抗心律失常药物（ADD）治疗及导管消融。 针对电复律与药物复律，桑才华教授建议到，对于血流动力学不稳定的房颤、预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤及有症状的持续性或长程持续性房颤，首选电复律治疗。在电复律前使用胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮可增加电复律成功率并预防心房颤动复发。 对于血流动力学稳定者，可以根据患者自身意愿选择药物复律或电复律。目前临床用于复律的主要药物是Ⅰc类（如普罗帕酮）和Ⅲ类ADD（如胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等）。 “药物复律仅限于短程的阵发性房颤或持续性房颤，对于维持时间长的持续性房颤，药物复律的效果较差。”桑才华教授强调道。 谈及房颤的复发，桑才华教授表示，大多数阵发性或持续性房颤患者恢复窦律后房颤复发的风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及坚持使用ADD可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。但长期使用ADD应严密监测药物的安全性与有效性，如出现明显不良反应或药物无效，应根据医生建议及时停药或换药。 表1：长期ADD治疗推荐[1] 房颤导管消融是治疗房颤的一种内科介入方法，不同于外科开胸手术和经胸腔镜射频消融手术，房颤导管消融治疗主要优势在于是一种微创手术方法。近些年来，房颤导管消融技术飞速发展，大量临床研究已证实房颤导管消融的有效性和安全性，可显著改善患者的症状和生活质量。 那么，哪些患者适合接受房颤导管消融治疗呢？又有哪些患者不适合呢？桑才华教授结合自身的临床经验进行了总结。 表2：房颤导管消融的适应证与禁忌证 房颤导管消融VS ADD治疗，孰优孰劣？ 谈及房颤导管消融对比ADD治疗的优、劣，桑才华教授表示，一些大型研究结果证实了房颤导管消融在维持窦律及改善患者预后方面显著优于ADD治疗；但相比于抗心律失常药物治疗，导管消融作为一项有创介入手术，尽管创伤不大，但仍不可完全避免操作相关的并发症[如血管损伤、心脏压塞、肺静脉狭窄等（概率都很小）]，且导管消融费用较为昂贵，尽管已在医保覆盖范围，但仍是一笔不小的支出。 另外，临床上对于房颤持续时间短、心房不过分扩张以及身体状况较好的患者，尽管是持续性房颤，桑才华教授也建议患者积极进行导管消融治疗。因为根据随访结果来看，这类患者第一次手术的成功率在70%甚至80%以上，即使房颤复发，第二次导管消融往往会得到满意的效果。 桑才华教授表示，安贞医院心律失常中心近期一项研究回顾性'房颤第一次导管消融术后复发，选择再次导管消融还是仅ADD治疗？’表明，相比复发后只接受ADD治疗，二次导管消融患者的临床事件结局较好。“对于多数房颤消融术后复发的患者，如果心房纤维化不太严重，尤其复发表现为心房扑动的患者，或者首次消融为持续性房颤，复发表现为阵发性房颤，我们仍积极推荐患者行二次消融。“桑才华教授总结道。
桑才华 博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师
参考文献： [1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(1):15-88.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264. 本文来源：医学界心血管频道 本文整理：咔咔 审核专家：桑才华教授 首都医科大学附属北京安贞医院 责任编辑：彭建萍 章丽 版权申明 |
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