马长生教授：21世纪房颤治疗新理念，抗凝和消融并不够！

*仅供医学专业人士阅读参考

治已病，也要治未病。

 

心房颤动（房颤）是二十一世纪的心血管流行病，在我国大约有一千万房颤患者。随着人口老龄化的加剧，房颤的患病率还将持续攀升[1]。

关于房颤的治疗有经典的“十字方针”：抗凝，节律控制，室率控制。此外，近年来房颤的综合管理理念更是逐渐深入人心，主张对房颤患者其他心血管病危险因素或合并症进行干预，以期进一步改善患者的预后。

2022年6月6日是第10个“中国房颤日”，为改善我国房颤诊治现状，医学界心血管频道特邀首都医科大学附属北京安贞医院专家大咖展开系列活动。本次我们邀请到的是来自邀请首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，并就“房颤综合管理”主题，与我们进行了深入探讨。

21世纪房颤治疗理念更新：

抗凝、消融、综合管理

目前，最常见的心血管疾病是高血压，其次是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），紧随其后的就是房颤，第四个比较常见的是心力衰竭（心衰）。马长生教授补充道：“在我国三甲和二甲医院心内科的住院患者中，冠心病患者的占比最高，占比排第二的是房颤，第三是心衰。”

马长生教授指出，房颤作为二十一世纪的心血管流行病，其治疗理念在过去十年间已有了重大突破，使得治疗效果有了显著提升。

• 首先，抗凝治疗越来越受重视。十年前，在我国城市三甲医院中，抗凝治疗的临床应用率仅有10%左右。后来人们意识到，房颤最大的危害是心脏血栓导致的脑卒中，于是开始在临床上广泛推广与应用抗凝药物，尤其是新型口服抗凝药物（NOACs）。现在，我国三甲医院的抗凝治疗率已增加到30%-50%，不过仍远低于发达国家（60%-70%）。

• 其次，导管消融治疗得到普及。在房颤症状治疗的节律控制方面，导管消融的有效性比抗心律失常药物的更好，是一种根治房颤的方法。近来也有研究证实，导管消融也能够改善患者的预后。所以，这十年全世界都在建立房颤中心、开展房颤的导管消融治疗，并且这在我国三甲医院几乎已经全面普及。

• 最后，房颤的综合管理理念被提出。房颤患者常存在肥胖、吸烟、饮酒等心血管病危险因素，或合并有高血压、心衰、瓣膜性心脏病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病（图1）。马长生教授强调，我们必须重视这些危险因素及合并症，并对其进行综合管理，在控制房颤症状、预防其严重后果的基础上，进一步改善患者预后[2]。

图1 房颤发生机制示意图

房颤的根治方法：导管消融

马长生教授提道：“房颤能否被根治这个问题其实还存在争议。有些学者认为房颤就是一种病因，可以通过对因治疗被治愈；而有些学者则认为房颤是其他疾病（如高血压、冠心病、心衰等）的后果，是这些疾病导致心房老化而发生的心房心肌病，没有根治这一说。”

接着，马长生教授借肿瘤的治愈标准来解释了根治房颤的概念，“就像肿瘤五年内不复发就算治愈，房颤在五年或十年内不再复发也可以看作被成功根治。”

房颤的症状治疗手段包括节律控制和室率控制。在二十年前，医生注重的是室率控制，保证患者的心率在正常范围内，避免心悸等症状。近十年间，研究者们发现了节律控制的重要性，建议尽量维持房颤患者的窦性心律，于是房颤的症状治疗进入“节律控制时代”。

节律控制手段包括抗心律失常药物和导管消融（图2），但只有消融可以根治房颤。导管消融是一种介入治疗方式，70%-80%的房颤患者能通过消融得到治愈，在十年内不再复发。但是，病程超过十年的长程持续性房颤患者就算做了消融也很难得到根治。

抗心律失常药物治疗的主要作用是减少房颤的发作频率及时长，而不能根治房颤。最新的研究发现，对于病程在一年以内的持续性房颤患者，早期应用抗心律失常药物可以减少心血管事件，改善预后，不过3-5年的随访证据还要在未来见分晓。

图2 房颤的节律控制治疗

马长生教授表示：“随着体检制度的完善以及医疗水平的提高，我们诊断出的房颤会越来越多，尤其是病程一年以内的房颤。所以长远来看，抗凝治疗和节律控制治疗都将会成为主要的治疗选择。”

房颤综合管理的主要内容：

血压，血脂，生活方式

前文提到，在房颤最新的治疗理念当中，除抗凝治疗和节律控制以外，最重要的就是综合管理。为什么房颤综合管理的地位如此重要呢？

调查显示，大部分房颤患者都是中老年人，60岁以上人群的房颤发病率是60岁以下人群的4-5倍。可想而知，他们之中有相当一部分都存在心血管病危险因素或合并有其他疾病。实际上，在有效的抗凝治疗下，房颤患者的卒中风险可得到良好的规避，而卒中以外的心血管及非心血管事件风险不容小觑。

RE-LY研究在47个国家纳入了15400例急诊就诊的房颤患者进行1年随访，结果显示，即使在抗凝治疗率达到54%的前提下，患者的病死率仍然较高，其中心力衰竭死亡占30%，而卒中死亡仅占8%[3]。

此外，Framingham队列研究表明，心血管危险因素和疾病（吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病、心衰、心肌梗塞）可增加房颤风险，证实健康的生活方式对于预防房颤及减轻疾病负担十分关键[4]。

可见，积极进行心血管危险因素及合并症的管理对于改善房颤预后来说至关重要。那么，我们具体应该怎样进行房颤的综合管理呢？

1.血压管理：马长生教授说道：“现在证据最充分的干预手段就是血压管理。早些年，我们认为把血压控制在140/90mmHg以下就行了，而现在这一标准已然成为'过去式’。”

韩国一项研究分析了158145例房颤合并高血压的患者发现，理想的血压范围是120-129/＜80mmHg，相比这个范围的患者，收缩压≥130mmHg或<120 mmHg的患者主要心血管事件（卒中、出血、心梗、心衰、全因死亡）的发生风险明显升高[4]。RE-LY研究也有类似发现（图3）。

图3 理想的收缩压范围是120-130mmHg

2.血脂管理：针对房颤合并高胆固醇血症的患者，马长生教授补充道：“我们要根据动脉粥样硬化的进程来决定胆固醇的目标水平。假如患者已经确诊冠心病，那么我们要把他们的胆固醇水平控制在1.4mmol/L以下。”相比于胆固醇的正常范围（2.8-5.6mmol/l）来说，这个目标值是偏低的，这样能够更有效地减慢冠心病的进程，以及避免脑卒中并发症的发生。

3.生活方式管理：马长生教授还强调，就算患者过了80岁，也要鼓励他们多运动。“有些老年人对运动有一个误区，认为运动多了伤身体，但实际上只要不做一些极限运动，多多锻炼对房颤的预后是有好处的。”

房颤综合管理的重中之重：患者教育

马长生教授表示，中国的房颤综合管理相比十年前已经有了大幅改进，但是离理想目标还有很长一段距离。一方面，房颤的理想抗凝率是80%，而我国即使在北京、上海等医疗发达地区都只达到50%的抗凝率，在小县城更是连20%都不到。另一方面，房颤患者将血压控制在120-129/＜80mmHg的不到一半，甚至远远不足。不过我们国家的老年人在饮食这方面还是比较优秀的，毕竟养生嘛。

马长生教授认为，要提升我国房颤综合管理及治疗水平，最重要的是做好患者教育。“房颤患者要对自己的疾病有足够的了解，要清楚房颤的危害和治疗原则。同时要提高依从性，听从心脏专科医生的建议，医生认为需要吃的抗凝药一定要坚持吃，并及时发现、汇报服用抗凝药后出血的副作用。”另外，如果有消融的条件，就积极地寻求消融治疗。同样非常重要的是，一定要注意血压的控制。

最后，马长生教授提到，对于长程的、难治性的房颤患者，最重要的管理就是坚持服用抗凝药物预防脑卒中。“只要患者吃上了有效的抗凝药，脑卒中的可能性就降低了70%-80%。”

其次就是心衰合并症的管理。马长生教授解释道：“房颤病程越久，心肌重构越严重，越容易并发心衰。注意，心衰越是严重，就越要积极地做消融治疗，因为这样对心衰症状的缓解作用会越显著。一次消融不成功，那就做两次，成功率能达到70%-80%。”

专家简介

马长生

主任医师、教授，博士生导师

• 教育部心血管技术与器械工程技术研究中心主任                                       

• 北京市科委心血管领域首席专家

• 中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长

• 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。

• 现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

• 兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

• 享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

• 作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文800余篇（其中SCI收录243篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。

参考文献：

[1]中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志，2022，26(1):15-88.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.

[2]Liu X X,Xia S J,Ma C S.[Development and prospect in atrial fibrillation prevention and management].[J].Zhonghua xin xue guan bing za zhi,2019,47(9).

[3]Lüscher TF.Optimizing management of atrial fibrillation:integrated care,blood pressure control,ablation,and left atrial appendix occlusion.Eur Heart J.2020 Aug 7;41(30):2821-2825.doi:10.1093/eurheartj/ehaa676.PMID:33216915.

[4]张筑欣,马长生教授.心房颤动的综合管理[J].中国实用内科杂志,2020,40(3):177-181.

本文来源：医学界呼吸频道