|
《内经》谓：“ 胃为水谷之海，五脏六腑之大源。……有胃气则生，无胃气则死。” 胃居中焦，主受纳腐化水谷，胃得火助方能腐化水谷，如薪上之釜，其下为火，其中必须有水，方可蒸化，如釜中无水，火必毁之。故治疗脾胃之病应时时顾护津液。养胃阴的学术思想自叶天士而彰而详之，其《临证指南医案》中体现了叶氏养胃阴临床运用，无论何脏何腑病及胃阴，还是六淫五志耗损胃津，时氏皆用甘药益胃。一旦生化之源不息，水谷精气游溢，则“ 何患乎病之不易医也。” 故叶氏常用养胃阴法用于治疗温病、咳嗽、肺痿、失音、血证、泄泻、呕吐、虚损、便秘、不食等多种病症。本文就叶天士养胃阴学术思想的运用，略析如下。 一、甘凉缓益，清养攻下 本法包括甘凉养胃、甘缓益胃、清润养胃、攻下存阴等。甘凉养胃法渊源于《金匮要略》麦门冬汤而成。主要由性味甘平与甘凉生津药物组成，用于胃阴亏虚的病证，证见不饥不纳，或知饥少纳，或食味不美，音低气馁，不渴，或烦渴思凉饮，口苦便艰，舌嫩少津，脉细略数等，临床表现以胃阴亏虚较甚，燥热未靖为其特点。治宜甘凉濡润法。甘凉可以解燥热，濡润可以养胃阴，从而达到清养胃阴的目的。津液来复，则胃的通降功能得以复常，即所谓“ 胃宜降宜和” 。常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡润、养阴生津之品，而使胃阴顺降。配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃，补益脾气之味，以助升运。脾气升，胃气降，脾胃升降复常，则九窍不和之证，自能通利。该法用于治疗小儿厌食症、慢性萎缩性胃炎等，证属胃阴不足者，屡治不爽。 若因湿温、暑温病后期，胃阴胃气不复者，证见脘腹胀闷，恶心呕吐，胃口不开，食欲不振，也不觉饿，口渴、口淡、大便溏薄不爽，舌淡，苔白腻脉濡缓。可加用采用扁豆、薏苡仁、沙参、麦冬、粳米、荷梗、厚朴等甘平、芳香、微辛的药配伍，味薄清养胃阴，芳香辛散化湿，悦胃醒脾，为清养悦胃之法。 若同时伴有脾气不足或心血不足的病证，临床多见于久病劳损、失血之后，症见神倦食减，形体日损，音低气短，便溏，脉空大或弱，或寐少心悸者，兼参见其它胃阴虚的症状。可加用人参或参须、黄芪、北沙参、玉竹、白扁豆、山药、莲肉、芡实、大枣、粳米、糯稻根须、炙甘草、饴糖、枣仁、小麦、茯神、桂圆等甘、平、微温、微凉之品，以扶中益胃生津，为甘缓益胃之法。 若胃气不顺，便艰便秘明显，叶氏则又每取脾约丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品，濡润肠道。不主张用攻下，因“ 腑宜通即是补” ，胃之阴液得以濡养，则胃气自然通顺。或见“ 目中不了了、睛不和” 之热盛于里、真阴将竭之象，当选三承气汤急下存阴，以间接顾护胃阴，即“ 扬汤止沸，不如釜底抽薪” 之意，此叶氏养胃阴之又一法也。 二、酸甘济阴，养胃制肝 胃虚肝风振起，呕吐眩晕者，叶氏非投刚燥制肝降逆，而“ 议养胃汁以熄风” ，“ 胃壮则肝犯自少’ 。本法见于《临证指南医案》木乘土、吐血门等，用于肝胃阴伤，肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰，胃阴因之受伤者。证见胁痛，恶心，干呕善噫，气寒心痛，头目眩晕，肢体麻木，咽干唇赤，舌绛或舌光剥，脉弦左数。临床表现除有肝胃阴液不足表现外，尚有风阳上扰，横逆犯胃症状。对于这种中虚木贼之候，治疗较为棘手。疏肝理气则虑其辛燥伤阴，补中益胃则恐其壅逆呆滞。肝为刚脏，宜柔宜和；胃为阳土，宜凉宜润。酸能制肝敛阴生津，甘能令津还，故予酸甘济其阴。“ 用药忌刚用柔” 。常用阿胶、生地、白芍等以养肝柔肝。用人参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等，益胃养胃。用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等，以制肝木。如肝风内动，眩晕欲仆者，则加牡蛎、黑橹豆衣、天麻等，以平风阳。肾阴亏损，酌选水制熟地、甘杞、沙苑、萸肉、淡菜等。如兼气虚神倦者，则在甘酸益阴药中加人参、茯神以益气化津。 “ 肝胃相对，一胜则一负” ，肝为起病之源，胃为传病之所” ，“ 肝风内扰，阳明首当其冲” ，故养胃以制肝，同时制肝亦为养胃。当出厥阴本症外，伴见脾胃变症，如呕逆吞酸、乘胸侵咽、腹胀便溏、纳味不甘、九窍不通、阳明脉虚不能束筋骨以利机关、周身牵掣、一身尽痛、四肢痿废麻痹、诸气皆逆、冲任脉空而冲气上逆等症候群时，“ 凡醒胃必先制肝” ，“ 两和肝胃” ，制肝亦可收养胃阴之效。 三、甘凉养胃，培土生金 甘凉养胃之法除见于脾胃疾病的调理，还应用于肺系疾病的治疗。因水谷皆入于胃，“ 五脏六腑皆禀气于胃” ，胃不仅能受纳熟腐水谷，且为“ 脾气散精” 作好准备。故胃阴有滋养五脏六腑的作用，全身脏腑器官均与胃密切关联。《素问五脏别论》日：“ 胃者，水谷之海，五脏六腑之大源也。五昧入口，藏于胃，以养五脏气⋯⋯” 若胃阴不足，可致肺阴失养，或肺阴失养，亦可由胃阴来补充。如《临证指南医案》咳嗽、吐血等门，证属肺胃阴虚者。究其原委，叶氏认为，主要有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤及肺胃之阴，或误治伤津等，导致胃津日耗，不司供肺。肺胃阴虚，易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为证候特点。常见：咳嗽，为呛咳，舌咽干燥，喉间燥痒，咯痰不利，痰中带血丝，或气逆咯血，音低气短，口渴，思得凉饮，食不甘味，大便燥结，舌干唇红，舌红无苔，或有裂纹，脉细弱略数。此时治疗，叶氏认为，不宜用异功散、参苓白术散等，以补土生金。因为这是治脾之药，用于脾气虚者。亦不宜“ 见咳治肺” ，否则“ 生气日惫矣” 。提出‘‘甘凉养胃，上以供肺” 的治疗原则，所谓“ 滋救胃液以供肺，惟革寒为宜” ，“ 先令其甘凉，令其胃吉，仿经义虚则补其母” 。甘药胃喜，即可以培土，甘凉(寒)即可以养胃生津，可以退燥热，是土旺生金也。反对笼统的理肺化痰，苦辛开泄，泛泛而治。当然，两者用于临床，尚要权衡轻重，或以甘药为主，或以清养为主。胃阴虚甚者，侧重于甘药。常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等；肺燥重者，侧重于清养。常用沙参、麦冬、石解、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。倘两者证情相仿，则上述两类药物，又宜相权使用。若风温干肺化燥者，加桑叶、杏仁，辛甘凉润：如阴分不足，咳呛失血者，加鲜枇杷叶、杏仁，川贝母、自茅根、甘寒润降，以肃肺金；如咳而嗳，胃咳者，用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶，清凉降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黄者，加鲜芦根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川贝母、桑叶，辛凉润肺，止咳化痰。 四、清养胃阴，制阳止血 血证不外寒热虚实，而阴虚有热者，最为棘手，决非一般止血剂所能奏效。叶氏治血症，别具匠心，清养胃阴，制约阳动阳升，从而达到血止的目的，这是一个与众不同的用药思路，值得我们效法。常用于咳血、衄血等，证属胃阴亏虚，络损偏胜，腑阳脏阴为伤，或烦劳过动其阳，络中血溢灼伤血络。临床见证，即有胃阴亏虚证，如口干不欲饮，饥不欲食，舌光或有裂纹，无苔，或有低热。又有出血证，如咳血，或痰中带血丝，或衄血，量少色鲜红。久病失血者，伴有神倦食减，音低气短，或便溏，脉空大而弱等脾胃气虚表现。此时治疗，叶氏主张“ 胃药坐镇中宫为宜” ，以“ 静药可制阳光之动” 。大忌苦寒、温燥、滋腻。因为苦寒易损胃气，温燥助火动津，滋腻有呆滞之弊。所谓坐镇中宫这胃药，叶氏多取甘寒之品，如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴静之药，养胃阴，清虚热，制阳动。对病久失血．胃气不足者，则参以甘平或甘缓之品，如山药，生扁豆、茯神、糯稻要、粳米、南枣、灸甘草等，扶中益胃，择其1～2味，或2～3昧，于清养胃阴剂中。这肃，即养胃阴，又益胃气。有扶正而不温热、益阴又不凉滞的配伍特点。益胃不养胃，阳生阴长，阴液得充，以阴配阳，以阴制阳，妄动之虚阳虚火，自可敛降，出血之证，亦可瘳矣。所谓“ 阳动失血，皆系阴亏，必久进填实脏阴，斯浮越自和” 。至于止血药的运用，叶氏在辨证的基础上，针对病机用药，适当配用一二味凉血止血药，或活血止血药，真正做到辨证施治。并告诫我们，“ 莫见血以投凉。” 他常用的止血药很可师法：如活血止血的参三七、桃仁、丹参、牛膝、藕节等。凉血止血的丹皮、荷叶汁，以及用降气顺气的苏子、降香、郁金等，这些都是深得“ 降气即所以降火” ，“ 降气即所以止血” ，“ 止血不忘活血化瘀” 之旨的，竟力避免寒凉遏抑留瘀之弊端。临床用于肺结核、支气管扩张咯血等病种，证属肺胃阴虚、阴虚火升的失血，每收效验。可见叶氏此法，仍具现实指导意义。 |
|
|
