反复脑梗的真凶

作者 | 孟令磊

单位 | 上海市第四人民医院

病史特点

●患者老年男性，69岁。

●主诉：因“突发左侧肢体无力伴口齿不清14小时”于2016年12月3日入院。

●查体：神清，构音障碍，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧Babinski征（-），NIHSS：3分   GCS:15分。

●既往史：2015年脑梗死病史，未遗留明显后遗症。有高血压病史。否认糖尿病、心房颤动病史。否认吸烟、饮酒史。

●入院后治疗：

拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，立普妥调脂固斑，改善脑灌注等治疗。

●入院实验室检查：

血常规、肝肾功能、血糖等均正常；心电图正常。

血脂：总胆固醇 4.99 mmol/L ，甘油三酯 3.15 mmol/L ↑，低密度脂蛋白c 2.75 mmol/L ，高密度/胆固醇 0.16 ↓。

2016-12-5头颅MR（入院第三天）

右侧颞叶、岛叶及额叶后部新鲜脑梗；右枕叶斑片软化灶伴胶质增生。

供血动脉：M4、 M5段皮层支。

2016-12-6头颅PWI

右侧颞叶、岛叶及额叶后部沿皮层分布新鲜梗塞灶，PWI 呈高灌注。右侧顶枕叶严重低灌注及无灌注区，考虑软化灶。

2017-12-7头颈部MRA

右侧颈内动脉起始部轻度狭窄

诊断和发病机制？

脑梗死

• 栓子来源：

1.心源性（否认房颤，进一步查Holter）

Holter：窦性心动过缓，房性早搏263次、短阵性心动过速4阵。

入院后连续心电监护1周未见房颤。

 

2.动脉到动脉的栓塞（颈内起始端首先考虑）

头颅MRA示右侧颈内动脉起始段轻度狭窄，头颅灌注未见低灌注区。

颈动脉血管B超：双侧颈动脉分叉口软斑形成

（中等回声5.1x3.3mm右侧 4.2x1.6mm）。

通过12天的治疗，患者左侧肢体无力及口齿不清情况较入院时好转，左侧肢体肌力5级-，右侧肢体肌力5级。

NHISS评分0分。

 

患者拒绝进一步行头颅DSA检查，要求出院，出院后继续双抗，他汀调脂固斑治疗。

 

嘱进一步随访holter，排除阵发性房颤可能。

第二次入院

出院后1周患者再次因左侧肢体无力入院。

 

查体：神清，构音障碍，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧Babinski征（-），NIHSS：3分   GCS:15分。

2016-12-26

右侧尾状核头部梗死。

供血动脉：外侧豆纹动脉。

继续拜阿司匹林0.1g+波立维75mg双抗，立普妥40mg强化降脂固斑治疗

病情变化

2016-12-28  2:40（入院后1周）突发左侧肢体无力加重，左侧肢体完全不能抬起。

 

查体：嗜睡，构音障碍，中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体针刺觉减退。左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-） 。NIHSS评分14分，GCS评分15分。

 

急查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶均正常。心电监护示窦性心律。

2017-12-28 3:10头颅CT

思考

23天前（2016-12-5）右侧颞叶、岛叶及额叶后部脑梗死。

1周前右侧尾状核头部梗死。

目前在院期间突发左侧偏瘫。

如何处理？

急诊DSA造影（3:40）

动脉取栓（3:58）80min

动脉取栓后患者左侧肢体肌力明显好转，左侧肢体肌力4级

动脉取栓后头颅CT

复查头颅CT无出血，患者意识状态及左侧肢体无力情况明显好转。

思考：反复栓塞的原因？

下一步如何处理？

动脉取栓后12天（2017-1-9）复

动脉取栓后16天颈动脉支架（手术时机）

造影诊断明确，确定工作位。

颈动脉分叉处伸入向腔内薄层突出物。上有涡流腔，造影剂滞留。

释放保护伞

支架释放

支架释放后工作位造影

支架血管壁之间残留腔

收保护伞

收保护伞后正侧位全貌造影

术后头颅CT

2017年6月14日头颈部CTA复查情况

2017年6月14日 头颈部CTA复查情况

CTA全貌及支架处血管横断位示，血流充盈，管腔未见明显狭窄，膈膜及支架外的残留腔消失。

患者目前NHISS评分0分，MRS评分0分。

总结

颈动脉蹼（Carotid web）是位于颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的腔内薄层突出物。有人认为它是肌纤维发育不良的一种少见表现形式，也有人认为是一种发育异常，容易误诊为动脉粥样硬化斑块。CTA矢状切面表现为沿着颈动脉球后壁腔内薄层充盈缺损，超过颈动脉分叉处；CTA轴位切面表现为

2017年1月来自多伦多大学的JonathanM. Coutinho等在Neurology上发表了他们的病例对照研究结果。探讨颈动脉蹼和缺血性卒中之间的关系。病例组为连续不明病因的前循环缺血性卒中患者，对照组为连续脑动脉瘤、AVM或原发性脑出血的患者。

 

他们发现颈动脉蹼是缺血性卒中的危险因素。每13例不明原因缺血性卒中的患者就可以发现1例存在颈动脉蹼，不明原因缺血性卒中患者颈动脉蹼的检出率是对照组的8倍。这个结果提示在找不到其他病因的情况下，颈动脉蹼是缺血性卒中重要的危险因素。

 

目前没有高质量的数据来指导最佳治疗，但有证据表明抗血小板治疗是不够的，其他治疗选择还包括抗凝、血管成形术和动脉内膜切除术。

文献出处：

http://www./tag/carotidwebs/Neurology.2017Jan3;88(1):6569.doi:10.1212/WNL.0000000000003464.Epub 2016 Nov 18.Carotid artery web and ischemic stroke: A case-control study.

简介

上海市第四人民医院神经科：上海市卫计委脑血管病重点专科、上海市虹口区脑卒中临床救治中心、上海市虹口区脑血管病诊疗中心。

科室主任：王少石、毕涌