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以免疫检查点PD1-PDL1为靶点的免疫疗法目前风靡全球，其主要药物keytruda及opdivo也以扎实的临床试验结果证明了其在多种肿瘤后线治疗中优于化疗的地位。在不良反应方面，免疫治疗的整体毒副性明显低于化疗，且不良反应谱异于传统放化，主要集中于恶心、纳差、乏力等症状。 但是，由于其激活免疫T细胞的独特机制，免疫治疗也形成了一类独特的不良反应类型----自身免疫性炎症，即激活的免疫T细胞在特殊机制下攻击自身正常细胞引发的炎症。主要表现为免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性结肠炎、免疫性内分泌腺体炎症等。发生比率很低，基本维持在4%左右，但是由于该炎症处理起来特殊（需要激素治疗），时间较长，导致国内很多医生在尝试使用时有所顾虑。因此寻找临床上能预测该类毒副反应发生的可靠指标，提前筛选或预测irAE的发生至关重要。在今年的ASCO上，就公布了几个在此方面的相关研究。 第一项研究是来自日本的试验分析，探讨nivolumab导致的间质性肺炎ILD发生患者的危险因素预测指标。 研究者细致回顾了入组患者间质性肺炎的影像学表现，并分为两大类，一种为典型肺炎形式，表现为分布在双肺或肿瘤周围节段性的大块磨玻璃影或致密影。下图为一例鳞癌患者分布双肺野的磨玻璃影。 另一种为非典型形式包含以下几种：肿瘤周围的磨玻璃影、放射性纤维化样形式并加重、感染加重模式、同侧肺肿瘤周围的不正常的磨玻璃影。下图为一老年女性使用完nivolumab后肿瘤周围磨玻璃影的不典型形式。 据此，研究者统计了140例出现自身免疫性肺炎患者的影像学表现形式分类。其中间质性肺炎（AIP）占15.7%，超敏性肺炎（HP）占26.4%，不明原因的组织性肺炎/慢性嗜酸性肺炎（COP/CEP）为43.6%，非特异性间质性肺炎（NSIP）占6.4%。 最后重点来了，研究者对这些发生自身免疫性肺炎的患者进行危险因素的单因素（研究因素很多，多大几十项）及多因素分析。结果显示：性别（男性）、间质性肺炎类型（典型型）及基础CRP的指标（≥5mg/dl）具有更高的间质性肺炎的发生倾向。 以上的研究提示，临床医生在使用PD1时，需要进行常规的影响学检查对比，并熟识此类型肺炎的影像学表现（典型及非典型表现），及时确诊并进行干预。另外CRP（C反应蛋白）这一炎性指标也可以起到很好的指导作用，可以作为患者的常规监测指标。 第二项研究同样部分探讨了间质性肺炎发生的危险因素。 同样进行了多因素分析，结果表明，＞75岁、肺部排除肿瘤影像外其他异常的影像学表现以及二线治疗是ILD高发危险因素。 更多安全性研究还在继续，希望能给国内医生患者使用PD1安全性临床管理提供思路，同时也呼吁国内医生在使用之余积极总结归纳，指导临床共勉。 |
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