【微课堂】ECHO疾病篇：主动脉夹层的超声基础知识

主动脉夹层（AD），又称主动脉夹层动脉瘤、主动脉内膜剥离症。是由各种原因导致的主动脉内膜损伤、中层弹力纤维黏液性变及囊性坏死所引起的继发性主动脉内膜破裂。本节课，王月丽老师将为大家详细讲解AD超声基础知识。

一、AD定义

图1

观察图1可知，循环中的高速/高压血流通过撕裂口进入主动脉壁内，使得主动脉壁内中层分层发生分裂，形成夹层、血肿，一旦夹层、血肿受血流动力学及重力影响继续纵行/螺旋纵行正向/逆向剥离，最终形成主动脉夹层。

二、AD常见病因

1.原发性主动脉中层退化

如遗传性结缔组织病患者（常见于Marfan综合征、Loeys Dietz综合征、家族性胸主动脉瘤/夹层以及血管型埃莱尔-当洛综合征等）。

2.继发性主动脉中层退化

如中老年高血压患者（由于血管壁动脉粥样硬化以及高速、高压血流冲击所致）、主动脉炎症患者（常见于梅毒性主动脉炎、Giant细胞动脉炎）。

3.被动性内膜破裂

常见于创伤、外力撞击、胸部手术以及心导管检查等医源性损伤。

总结：AD是主动脉壁异常+主动脉血流动力学异常的恶性循环共同作用结果。

三、正常主动脉血流动力学

1.主动脉窦内涡流（主动脉窦达芬奇涡流）

（1）保证人体血液循环的正常运行。

（2）瓣膜开放时,涡流防止主动脉瓣撞击主动脉壁。

（3）瓣膜关闭时涡流不仅参与收缩晚期瓣膜关闭的起始阶段使其更顺畅和一致,而且能减轻瓣叶组织疲劳和优化瓣膜力学。

2.主动脉血流“右手螺旋”原则

（1）夹层好发部位剪切力最大。主动脉窦部与升主动脉间，窦管交界-易出现内膜破口。

（2）保证了头部血流供应。

四、超声心动图观测内容

超声心动图以其无创、简便、价格低廉、可床旁进行的优势成为AD检查中不可替代的一部分。

1.明确夹层是否存在及其伴发征象

（1）观察夹层直接征象：主动脉腔内有无剥脱内膜回声。

（2）观察夹层伴发征象：如是否存在主动脉瓣反流及其程度，是否存在分支血管受累（主动脉弓、腹主动脉），冠状动脉是否受累、心肌有无缺血、室壁运动有无异常，是否存在心包积液和心包压塞，是否存在胸腔积液，心腔有无受压、变形。

2.明确主动脉夹层分型，有助于患者手术方式的确定。

3.夹层术后评估并观察有无血管吻合口漏。

五、AD超声心动图表现

1.直接征象

即明确夹层是否存在。

（1）主动脉内膜撕裂

图2

观察图2可见细长、活动的剥脱内膜回声，且内膜回声带断端呈“飘带样”运动，螺旋形撕裂。主动脉内膜撕裂应注意与主动脉壁伪影区别，当主动脉壁伪影与主动脉壁运动轨迹一致，即高度怀疑为主动脉壁伪影。

（2）真腔和假腔

图3

当AD形成时，夹层内膜的管腔分为真腔和假腔。由于假腔血流流速较低，易有云雾影/血栓形成，且假腔多数较真腔内径大。

（3）受累主动脉节段不同程度的增宽。

2.伴发征象

（1）主动脉瓣反流

图4

常见于累及升主动脉的夹层。超声心动图（图4）观察内容包括：①主动脉窦部及瓣环有无扩张、牵拉主动脉瓣；②撕脱内膜片是否脱垂、影响瓣叶启闭；③夹层是否累及瓣叶/交界。

（2）分支血管受累

图5

常见于累及主动脉弓、腹主动脉的夹层。超声心动图观察内容包括①主动脉弓分支血管处是否有内膜片回声（图5A）；②肾动脉、肠系膜及下肢动脉是否有内膜片回声（图5B）。

（3）冠状动脉受累

图6

常见于累及升主动脉的夹层。超声心动图（图6）观察内容包括：①冠状动脉内径是否正常；②冠状动脉内径开口于真/假腔。

（4）心包填塞

破口破入心包腔。

（5）左侧胸膜腔积液

破口破入胸膜腔。

（6）左房显示偏小

瘤样扩张的胸降主动脉压迫左房。

六、主动脉夹层分型

1.Debakey分型：根据撕脱内膜起始部位分型

图7

（1）Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉。

（2）Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉。

（3）Ⅲ型：起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。其中，Ⅲa型累及胸降主动脉（膈肌以上），Ⅲb型累及腹主动脉（膈肌以下），甚至髂动脉逆行性夹层、血肿逆行扩展至弓主动脉和升主动脉。

2.Stanford分型：根据撕脱内膜累及部位分型

图8

（1）A型：近端夹层，累及升主动脉。即DebakeyⅠ型+Ⅱ型。

（2）B型：远端夹层，未累及升主动脉。

3.Sun’s分型：Stanford分型基础上的改良细化分型

（1）A型：近端夹层，累及升主动脉

图9

观察图9 ，将A型分为：①A1型：根部正常型；②A2型：主动脉根部轻度受累型；③A3型：主动脉根部重度受累型。根据主动脉弓部有无受累可分为C型（复杂型）和S型（简单型）。

（2）B型：远端夹层，未累及升主动脉

图10

观察图10，将B型分为：①B1型：降主动脉近心端型；②B2型：全胸降主动脉型；③B3型：全胸降、腹主动脉型。根据主动脉弓部有无受累可分为C型（左锁骨下动脉及远端主动脉弓）和S型（左锁骨下动脉开口远端）。

七、AD鉴别诊断

1.主动脉壁间血肿（IMH）

图11

观察CT（图11A）及超声心动图（图11B），均可见主动脉壁半环形的内膜增厚，且未见撕脱的内膜片及内膜破口的形成。

2.假性主动脉瘤（PSA）

图12

PSA发生于主动脉附近的低无回声区，且主动脉壁不规则、非连续性（图12A）。血流动力学（图12B）显示主动脉壁与低无回声区之间有相通血流。

八、超声诊断注意事项

1.AD在临床中并不少见。

2.准确诊断对于防止AD致死性的迅速发展非常必要。

3.超声心动图是检出主动脉夹层的重要手段，应多部位、多角度探查主动脉及其分支，避免遗漏。

4.超声心动图有其局限性，特别是针对累及胸、腹主动脉的B型夹层，应结合其他影像学检查。

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