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郝志鹏 , 蔡奕欣 , 付圣灵 , 张霓 , 付向宁 华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸外科（武汉 430030） 通讯作者: 付向宁, Email: fuxn2006@aliyun.com 关键词： 单孔手术; 胸腔镜手术; 肺癌; 纵隔淋巴结清扫 引用本文： 郝志鹏, 蔡奕欣, 付圣灵, 张霓, 付向宁. 纵隔淋巴结模块化清扫在单孔胸腔镜肺癌根治术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 527-532. doi: 10.7507/1007-4848. 201607002 摘 要 目的 探讨模块化清扫法在单孔胸腔镜肺癌根治术中对纵隔淋巴结清扫的效果，评估其安全性与可行性。方法 回顾性分析我科 2015 年 3～12 月间行胸腔镜肺癌根治术的 311 例非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男 171 例、女 140 例，平均年龄（59.4±5.1）岁。单孔手术（单孔组）208 例，男 110 例、女 98 例，平均年龄（59.2±5.3）岁；三孔手术（三孔组）103 例，男 61 例、女 42 例，平均年龄（59.7±5.1）岁。所有患者进行模块化纵隔淋巴结清扫。比较两组淋巴结清扫情况（尤其 N2 站淋巴结清扫效果）与术后临床资料。结果 两组均无围术期死亡病例。单孔组人均清扫淋巴结（7.3±1.0）组，共（17.5±3.0）枚，其中 N2 站淋巴结（4.3±0.7）组，共（8.6±1.1）枚，三孔组人均清扫淋巴结（7.2±1.0）组，共（17.7±2.7）枚，其中 N2 站淋巴结（4.3±0.6）组，共（8.5±1.1）枚，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。两种术式对左、右两侧 N2 站各组淋巴结的清扫率及清扫枚数差异无统计学意义（P> 0.05）。单孔组术后胸腔引流时间和住院时间分别为（4.4±1.3）d 和（9.2±0.9）d，均较三孔组 [（5.0±1.3）d，（9.8±2.0）d] 显著缩短（P< 0.001），两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05）。 结论 纵隔淋巴结模块化清扫能够达到肺癌根治对淋巴结的清扫要求，可安全、有效地用于单孔胸腔镜肺癌根治术。 正 文 胸腔内系统性淋巴结清扫是肺癌根治性切除的重要部分，对患者的远期预后影响较大[1-2]，不论是传统的开放式手术还是胸腔镜手术，肺癌根治时均必须对纵隔淋巴结达到同等程度的清扫并评估是否存在肿瘤的转移[3-4]，以便有助于明确患者的肿瘤分期及指导后期治疗，成熟的三孔胸腔镜肺癌手术对胸腔内淋巴结清扫尤其是纵隔淋巴结清扫已能达到与开胸手术相同的清扫效果[4-6]。单孔胸腔镜技术的发展给肺癌患者带来更微创的治疗方法，除解剖性肺叶切除外，淋巴结清扫尤其是纵隔淋巴结清扫情况依然是大家关注问题，其清扫效果决定了肺癌根治的质量，而单孔胸腔镜术野、操作平面的改变及器械的相互干扰降低了操作便捷性，给纵隔淋巴结清扫带来一定难度。 针对此问题，我们在临床工作中摸索出纵隔淋巴结模块化清扫的技术，在临床应用中逐渐趋于成熟。为评估该方法在纵隔淋巴结清扫方面的效果，我们将其与三孔胸腔镜术式进行对比，分析该方法在单孔胸腔镜肺癌手术中淋巴结清扫尤其是纵隔淋巴结清扫的效果。 1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析 2015 年 3～12 月在我科行单孔或三孔胸腔镜肺癌根治术的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的临床资料。入组患者为术后病理确诊为 NSCLC 患者，术中因胸膜粘连中转开胸及术后病理为非 NSCLC 的患者不纳入本研究范围，最终纳入 311 例患者，其中男 171 例、女 140 例，平均年龄（59.4±5.1）岁。单孔手术组（单孔组）208 例，男 110 例、女 98 例，平均年龄（59.2±5.3）岁；三孔手术组（三孔组）103 例，男 61 例、女 42 例，平均年龄（59.7±5.1）岁。  1.2 手术方法 1.2.1 手术体位及方法 所有患者采取静脉、吸入复合麻醉，取侧卧折刀位，手术医师根据患者术前检查情况决定行单孔或三孔胸腔镜术。单孔组术者站立于患者腹侧，助手位于患者背侧，行腋中线第 5 肋间切口，右中叶肺手术时取腋中线第 6 肋间，切口长约 3 cm。三孔组取腋中线第 5 或第 6 肋间切口为观察孔，肩胛线第 7 或第 8 肋间切口及腋前线第 3 或第 4 肋间切口为操作孔进行手术。术前无明确病理诊断的患者先对肿瘤组织或疑似转移的淋巴结进行采样并行快速冰冻切片确定肿瘤类型，明确为 NSCLC 后行肺癌根治术。 1.2.2 纵隔淋巴结模块化清扫技术路线 我们将整个肺癌根治术的手术操作分为 5 个模块，即：① 下纵隔第 8、9 组淋巴结模块；② 隆突下第 7 组淋巴结模块；③ 右侧上纵隔 2R、3A/3P 及 4R 组淋巴结模块；④ 左侧上纵隔 4L～6 组淋巴结模块；⑤ 解剖性肺叶/肺段切除模块。将纵隔淋巴结清扫分为 4 个模块，按照左右两侧肺癌手术的不同特点，分别按照不同的手术推进路线（图 1）依次完成不同模块的操作。N1 站淋巴结在行肺门解剖及肺叶/肺段切除时一并清扫。 1.3 术后管理 术毕胸腔内试水鼓肺无漏气后，由切口置入两根 16F 胸腔引流管引流。患者苏醒后拔除气管插管，于胸外科重症监护病房继续观察，病情稳定后转至普通病房。术后按胸外科常规管理，协助患者拍背并鼓励其早期活动及主动行有效咳嗽，通过胸部 X 线片了解双肺及胸腔内情况，根据患者血常规、胸部 X 线片、痰量及痰培养等结果有针对性给予抗生素治疗，同时辅以化痰、雾化吸入等对症处理，当肺复张良好胸腔引流管无漏气，胸腔引流量150～200 ml/d 且淡黄清亮时拔除胸腔引流管。  图1 纵隔淋巴结模块化清扫技术路线图 1.4 观察指标 对比两组患者的一般临床特征，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、术前合并疾病情况 [包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、高血压、糖尿病或糖耐量异常及其他疾病等]。 对比两组患者中肿瘤的部位、大小、组织学类型及术后病理 TNM 分期，病理分期参照国际肺癌研究协会（international association for the study of lung cancer，IASLC）2009 年第七版分期标准进行。手术和术后临床资料包括两组手术时间、术中出血量、手术方式、术后引流时间、术后住院时间及术后并发症（包括肺部感染、肺漏气>5 d、肺不张、声音嘶哑、乳糜胸、心律失常及其他并发症）等情况。 重点分析两组人均淋巴结清扫总组数及枚数、人均 N2 站淋巴结清扫组数及枚数，同时对左侧和右侧 N2 站各组淋巴结清扫情况进行统计并对比分析。 1.5 统计学分析 使用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ xˉ±sxˉ±s）表示，组间比较采取独立样本 t 检验或校正 t’ 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间率的比较使用 χ2 检验、Yates 校正卡方检验或 Fisher精确概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般临床特征及肿瘤特点分析 单孔组患者平均 BMI 为（20.66±1.68）kg/m2，98 例有吸烟史；三孔组患者平均 BMI 为（20.79±1.56）kg/m2，51 例有吸烟史，两组患者术前的一般临床特征差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。  单孔组肺鳞癌患者 80 例，腺癌患者 118 例，其他病理类型的 NSCLC患者 10 例，三孔组肺鳞癌患者 42 例，腺癌患者 56 例，其他病理类型 NSCLC 患者 5 例；单孔组平均肿瘤大小为（2.80±0.84）cm，三孔组为（2.74±0.88）cm；两组患者在肿瘤组织学类型和大小上差异并无统计学意义（P=0.922，P=0.510），此外两组肿瘤的位置及术后 TNM 分期等亦未发现差异有统计学意义（P>0.05）；见表 2。  2.2 手术相关资料 所有患者顺利完成手术，术中无死亡病例。单孔组中行单肺叶切除 191 例，双肺叶切除 4 例，全肺切除 1 例，肺段切除 12 例；三孔组中行单肺叶切除 91 例，双肺叶切除 4 例，全肺切除 2 例，肺段切除 6 例，两组在手术方式上差异无统计学意义（P=0.450）。单孔组手术时间较三孔组显著延长[（144.8±15.3）min vs.（135.1±13.9）min，P<0.001]。术中出血量在单孔组和三孔组间差异无统计学意义 [（80.9±27.7）ml vs.（77.1±21.7）ml，P=0.185]；见表 3。 2.3 胸腔淋巴结清扫及 N2 站淋巴结清扫情况 单孔组人均清扫胸腔内淋巴结（7.3±1.0）组，共（17.5±3.0）枚，三孔组人均清扫淋巴结（7.2±1.0）组，共（17.7±2.7）枚，差异无统计学意义（P=0.208，P=0.596）。单孔组人均清扫 N2 站淋巴结（4.3±0.7）组，共（8.6±1.1）枚，三孔组人均清扫 N2 站淋巴结（4.3±0.6）组，共（8.5±1.1）枚，单孔术式对 N2 站淋巴结的清扫效果和三孔术式相似（P=0.850，P=0.587）；见表 3。 将右侧和左侧 N2 站各组淋巴结的清扫情况分别进行统计和对比，右侧为第 2R、3、4R、7、8、9 组，左侧为第 4L、5、6、7、8、9 组。两种术式在左右两侧 N2 站各组淋巴结的清扫比例和人均清扫个数上差异亦无统计学意义（P>0.05）；见表 4 。
 2.4 术后临床资料 两组患者无围术期死亡和术后出血病例。单孔组术后人均引流（4.4±1.3）d，较三孔组（5.0±1.3）d更短（P<0.001），而术后住院天数（9.2±0.9）d 显著少于三孔组的（9.8±2.0）d（P<0.001）。在术后并发症方面，两组之间差异并无统计学意义（P>0.05），两组术后各有 1 例患者出现声音嘶哑，术后住院期间情况逐渐好转。单孔组 1 例患者术后出现乳糜胸，经保守治疗后好转并于术后第 16 d 拔除胸腔引流管；见表 5。
3 讨论 单孔胸腔镜手术首次报道至今尚十余年时间[7]，经过前期的摸索，现逐渐走上快速发展的道路，并于 2011 年首次报道用于肺叶切除[8]。近几年来，该术式逐渐用于肺癌患者的根治性切除并已有少量报道[9-10]，均认为单孔胸腔镜肺癌根治术能够达到和传统三孔胸腔镜相似的手术切除效果，尽管这些报道均认为在胸腔内系统性淋巴结的清扫方面并不逊色于三孔术式，但仅对比了清扫淋巴结的总数，并未对淋巴结的组数及纵隔 N2 站淋巴结的清扫情况进行详细分析。 纵隔淋巴结的清扫在肺癌根治性切除中相当重要，有研究认为纵隔淋巴结清扫的数量是评判肺癌根治术质量好坏的重要标准之一[4]，由于胸腔内纵隔淋巴结（N2 站淋巴结）分布较广，清扫范围涉及上纵隔、隆突下及下纵隔等，多毗邻重要组织，其清扫的难度相对较高、创伤较大。多孔胸腔镜手术经多年的发展成熟，其对淋巴结清扫效果和患者的远期预后方面已和开胸手术无明显差别[5]，单孔胸腔镜手术的操作理念与传统多孔胸腔镜术式存在一定差异，操作便捷性较低，增加了淋巴结清扫尤其是纵隔淋巴结清扫的难度。我们在临床工作中摸索出模块化的纵隔淋巴结清扫方法，将纵隔淋巴结分为各个模块，按照既定手术路线依次进行，改变了纵隔淋巴结清扫顺序。为评估该方法在单孔胸腔镜手术中的应用效果，我们以三孔胸腔镜手术作为对照，均采取纵隔淋巴结模块化清扫方法，对两种术式纵隔淋巴结清扫的效果及安全性进行了对比与探讨。 我们发现，单孔胸腔镜下模块化方法清扫胸腔内的总淋巴结组数和人均淋巴结枚数均较三孔胸腔镜相比差异无统计学意义（P>0.05），模块化清扫方法在两种术式中 N2 站淋巴结清扫的组数和枚数上差异也无统计学意义（P>0.05）。我们还对双侧每组 N2 站淋巴结的清扫情况进行了统计和分析，同样发现模块化方法清扫在两种术式之间均未见明显区别。肺癌的完全性切除手术，一般要求最少对 3 个纵隔区域（即 N2 站）的淋巴结进行清扫，并尽可能确保达到整块切除[3, 11-12]。从我们的研究中可见，在单孔胸腔镜术式中采取模块化纵隔淋巴结清扫方法能够达到肺癌根治时对胸腔内的淋巴结清扫所需的广度和要求。 纵隔淋巴结模块化清扫方法将淋巴结清扫提前至肺叶切除之前具有以下几个优势：① 提前对纵隔淋巴结清扫，能够在清扫的同时对肺门的血管、支气管等重要结构进行充分解剖和暴露，为后期解剖性肺叶/肺段切除打下良好基础，尽可能简化不必要的重复操作，提高手术效率；② 先清扫淋巴结能够借助靶肺组织的牵拉获得更好的暴露效果，如牵拉左上肺叶更易于暴露左侧上纵隔淋巴结，而牵拉左下肺叶更有利于隆突下淋巴结的显露；③ 对纵隔淋巴结的清扫基本遵从由下至上的顺序，前一模块的工作已为后一模块打下良好开端，后下纵隔淋巴结清扫完毕后再清扫隆突下淋巴结时，可继续沿打开的后下纵隔胸膜分离，使不同手术模块间尽可能达到无缝衔接，提高手术效率；④ 提前清扫淋巴结，能够避免肺叶切除时肺组织等处的渗血对纵隔暴露的影响，尤其隆突下淋巴结位置较深，少许的渗血可能聚集于此影响该组淋巴结的显露；⑤ 对纵隔淋巴结的清扫尤其是隆突下淋巴结的清扫，能够对纵隔的组织如食管等进行充分的游离，获得更大的纵隔内操作空间，在使用可弯曲切割缝合器离断支气管时，缝合器的钉砧能够调整至更理想的角度进行闭合。 将纵隔淋巴结的清扫分为多个模块依次进行提高了手术的操作效率，从研究结果来看，其清扫淋巴结的组数、总枚数及对 N2 站淋巴结的清扫效果和三孔胸腔镜手术效果相似。尽管单孔组手术时间仍较三孔组更长，但平均时间相差在 20 min 以内，术中出血量及术后并发症发生率上两组并无显著差别，未降低手术的安全性。由术后指标分析，单孔组术后引流时间及住院时间较三孔组均更短，提示单孔术式可能更有助于患者术后早期恢复，这些积极效果可能与其创伤更小、术后疼痛更轻有关[13-15]。 尽管纵隔淋巴结模块化清扫法在单孔胸腔镜术式中应用能够达到系统性淋巴结清扫的要求，但我们行肺癌根治性切除的主要目标是提高患者术后生活质量及生存时间，也是肿瘤外科治疗的最终目标，在此方面仍需更大样本量的临床研究及更长期的随访来说明。另外近年来有不少学者提出肺癌患者手术时可通过淋巴结采样，根据采样的快速冰冻切片结果决定是否行系统性淋巴结清扫，如此可更大程度降低手术的创伤，在这方面同样也是胸外科医师将来需探索的方向。 参考文献略 |
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