危重病人的风险评估及护理安全

ICU的大门一直是紧闭的，在一个下班的清晨打开大门的那一瞬间，一个响亮而又急切的声音喊到，护士姐姐好！护士姐姐辛苦了！护士姐姐再见！那简短的三句话似乎用尽了她所有的力气，那种急切却又生怕你没有听见的渴望，充满着热情，其实当时自己已经精疲力尽，那一天以至于至今回想起来我的内心都是柔软而美好的，不管是与她人聊起还是自己想起都会觉得有一种自豪感.而这也直接影响着我在后面的职业转折中仍坚持在这个岗位上。（盛红兰）

——节选自“ICU护理之家512说出你的感动”

危重病人的定义

1. 生命体征不稳定,病情变化快
   

2. 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭

3. 病情发展可能会危及到病人生命

护理风险的概念

护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。

没有危机感是最大的危机

没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。

护理风险识别的概念

对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。

危重病人风险识别类型

1. 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤

2. 病情变化

3. 危重患者转运

4. 院内感染

5. 护理并发症

6. 用药安全

7. 病情观察不到位、护理记录不客观

8. 医疗设备与环境管理不善

9. 服务态度与沟通不良

危重患者的风险评估量表

1. APACHEⅡ

2. 生活能力评分ALD

3. 跌倒、坠床风险

4. 镇静评分Ramsay

5. 静脉炎分级标准

6. 压疮估量表Branden

7. 导管评估

8. 疼痛评估

9. 危重患者风险评估

10. 危重患者病情评估

病情评估

快速评估：

1. 体温T

2. 脉搏P

3. 呼吸R

4. 血压BP

5. 心率HR

6. 氧饱和度SpO2

7. 血糖HCG

系统评估“ABCDE”法

1. 气道（airway）

2. 呼吸（breathing）

3. 循环（circulation）

4. 神经系统（disability）

5. 全身检查（exposure）

快速评估——生命体征

1. 体温低于35℃或突然升高达39℃以上

2. 脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等

3. 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min

4. 血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低

快速评估——SpO2第5生命体征

原理：

是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：

95-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。

病情评估——气道

1. 保持气道通畅

2. 观察有无气道梗阻

3. 体位

4. 观察痰液性状、量

5. 人工气道种类、深度、固定方式

6. 人工气囊管理

病情评估——呼吸评估

1. 频率、节律、形态

2. 咳嗽咳痰能力

3. SpO2、SaO2、血气分析

4. 双肺呼吸音

5. 使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数

病情评估——循环

1. 心率、血压、皮温、尿量

2. 中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)

3. 泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生

周围循环评估

1. 毛细血管再充盈（﹥2-3s）

2. 末梢温度（指端发冷）

3. 末梢颜色（苍白、青紫）

提示周围循环差

神经系统评估

1. 意识、瞳孔

2. 格拉斯哥昏迷评分法

3. 颅高压表现

4. 各种病理征

病情评估——全身评估

1. 表情与面容

2. 皮肤与粘膜

3. 饮食与营养

4. 姿势与体位

5. 呕吐物与排泄物

6. 睡眠

重要检验指标的评估

1. 血清电解质

2. 血气分析

3. 血常规

4. 肝肾功能

5. 血糖

6. 心电图

转运的风险评估

1. 生命体征改变

2. 坠床的危险

3. 药物使用延迟

4. 各类导管脱出或脱开

5. 着凉

6. 气管插管移位

中国重症患者转运指南（2010）

1. 决定

2. 计划

3. 实施

4. 转运监护

危重患者院内转运安全护理

1. 转运前权衡与意外评估

2. 转运前协调与沟通

3. 转运前病人准备及人员选择

4. 设备与药物准备

5. 转运的实施与监测

6. 交接与记录

转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位

护理 管道	转运前	转运中	转运后	如发生滑脱
胃管和胃肠造瘘	除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭	夹闭	夹闭或开放	确保病人无误吸
气管插管和套管	准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器	接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气	接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气	打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸
深静脉管道	肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道	夹闭或保持静脉通畅	保持静脉通畅	立即压迫局部止血
动脉管道	去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭	打开或夹闭	打开或夹闭	立即压迫局部止血
胸腔闭式引流管	两个卵圆钳交叉夹闭	打开	两个卵圆钳交叉夹闭后打开	立即封堵伤口，防止气体进入伤口
导尿管	夹闭	夹闭	夹闭后打开	检查有无尿道损伤

应急措施

院内感染的风险评估及安全护理

护理并发症的风险评估及护理

坠积性肺炎

采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引

下肢深静脉血栓

采用肢体气压治疗仪

压疮

采用气垫床、翻身等

用药安全的分险评估及护理

1. 药物的种类、效期

2. 药物输入途径

3. 药物使用时间

4. 穿刺部位及局部皮肤

器械的相关风险评估

1. 仪器是否处于完好备用状态

2. 护理人员能否正确使用

3. 各报警值能否正确处理

危重病人病情观察不到位

风险评估

不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机

危重病人抢救措施不及时

风险评估

1. 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。

2. 病人因抢救不力死亡

护理记录不客观

记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。

服务态度与沟通的风险

多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己的抢救手段和能力。

把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。

危重患者十大安全目标

1. 严格执行手卫生

2. 预防呼吸机相关肺炎

3. 预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染

4. 提高人工气道患者安全性

5. 提高危重患者保护性约束的安全性

6. 提高患者管道安全

7. 提高危重患者院内转运的安全性

8. 预防与减少危重患者压疮发生

9. 提高血管活性药物使用的安全性

10. 执行危重特护单的使用

有经验的护士是最好的监护仪！

危重患者的风险评估及护理安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我们的工作目标。所以用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。

1.“菜单—护理杂志”分类阅读历史消息。

2.“菜单—微服务—微书屋”浏览推荐书籍。

3.“菜单—微服务—微会员”加入我们圈子。

4.投稿请寄[e-mail]邮箱。