脑出血： 硬通道 VS 软通道？

目的：通过Meta 分析比较硬通道与软通道微创穿刺术治疗脑出血的疗效。

方法：检索CNKI 数据库、万方数据库、维普网、Pubmed、Embase 数据库，搜集硬通道与软通道微创穿刺术治疗脑出血的随机对照研究（RCT） 或病例对照研究，并按特定的纳入标准和排除标准进行筛选。采用纽卡斯尔-渥太华量表对所选文献进行质量评价，提取原始数据，使用固定效应模型或随机效应模型Meta分析比较两组的血肿清除率以及术后再出血、颅内感染、肺部感染、手术时间、病死率的差异。

结果：纳入13 篇RCT 和5 篇病例对照研究，其中硬通道组849 例，软通道组853 例。Meta分析结果显示：硬通道组的血肿清除率高于软通道组（P ＜0.05），且手术时间短于软通道组（P ＜0.05）。两者在术后再出血、颅内感染、肺部感染、病死率方面无统计学差异（P ＞0.05）。

结论：

硬通道与软通道微创穿刺术均是治疗脑出血的有效术式，硬通道在血肿清除率、手术时间上优于软通道。

 

1、资料来源与文献检索

以中文检索词“硬通道微创穿刺术”、“软通道微创穿刺术”、“脑出血”，检索CNKI 数据库、维普网、万方数据库。以英文检索词“soft channel”或“hard channel”和“minimally invasivecraniopuncture”和“intracerebral hemorrhage”检索“Pubmed”、“Embase”（检索截止日期为2016 年6月）。依据所获文献后附参考文献行进一步的手工和电子数据库检索。

 

2、文献纳入与排除标准纳入标准：

①对象为脑出血病人，研究设计为所有针对硬通道与软通道微创穿刺术的随机对照研究（RCT） 或病例对照研究，分为硬通道组和软通道组。

②结局指标为血肿清除率、病死率、术后再出血、颅内感染、肺部感染以及手术时间。

 

3、排除标准：

①未公开发表文献，重复发表，文献中数据不全。

②开颅手术治疗脑出血、保守治疗脑出血的研究。

 

4、 文献质量评价与资料提取

按照统一的质量评价证据纽卡斯尔-渥太华量表，由两位独立的研究人员根据文献纳入标准、排除标准以及资料提取进行核对，内容主要包括：样本量、研究对象的基本资料，结局的观察指标以及结局连续性指标中的均数、标准差的统计等。

 

5、 纳入研究的基本特征

共纳入18 篇文献，其中13 篇为RCT，5 篇病例对照研究。纳入病人均为成年自发性脑出血病人，样本量为1702 例，其中硬通道组849 例，软通道组853 例。

 

6、Meta 分析结果

 

6.1 手术方式对血肿清除率的影响： 

4篇文献报告血肿清除率，各研究间无统计学异质性（P = 0.15，I2 = 44%）。采用固定效应模型进行Meta分析显示，硬通道组与软通道组在血肿清除率方面差异有统计学意义（OR = 1.62，95% CI = 1.02~2.58，P = 0.04）。硬通道组血肿完全清除的病例占53.8% （78/145），高于软通道组的41.7% （60/144）。

 

6.2 手术方式对术后再出血的影响： 

8篇文献报告术后再出血，各研究间无统计学异质性（P = 0.99，I2 = 0%）。采用固定效应模型进行Meta 分析显示，两组在术后再出血方面无统计学差异（OR= 1.27，95% CI = 0.70~2.29，P = 0.43）。

 

6.3 手术方式对术后颅内感染的影响：

5 篇文献报告术后颅内感染，各研究间无统计学异质性（P = 1.00，I2 = 0%）。采用固定效应模型进行Meta 分析显示，两组在术后颅内感染方面无统计学差异（OR = 0.64，95% CI = 0.25~1.61，P = 0.34）。

 

6.4 手术方式对术后肺部感染的影响：

5 篇文献报告术后肺部感染，各研究间无统计学异质性（P = 0.26，I2 = 24%）。采用固定效应模型进行Meta 分析显示，两组在术后肺部感染方面无统计学差异（OR = 1.19，95% CI = 0.82~1.74，P = 0.37）。

 

6.5 手术方式对手术时间的影响： 

3 篇文献报告手术时间，各研究间有统计学异质性（P =0.8，I2 = 0%）。采用随机效应模型进行Meta 分析显示，两组在手术时间方面差异有统计学意义（WMD =－12.54，95% CI = －14.26~－10.83，P ＜0.00001）。硬通道组的平均手术时间为（41.91 ± 6.43） min，短于软通道组的（54.39 ± 10.72） min。

 

6.6 手术方式对病死率的影响： 

5 篇文献报告病死率，各研究无统计学异质性（P = 0.75，I2 =0%）。采用固定效应模型进行Meta 分析显示，硬通道组与软通道组在病死率方面无统计学差异（OR =0.84，95% CI = 0.32~2.23，P = 0.73）。

 

3 讨论

 

3.1 脑出血的手术方式

早期研究认为手术清除脑出血可减轻继发性损害并降低颅内压。然而，临床试验证实开颅手术效果并不优于保守治疗。近年来微创技术快速发展，其中微创穿刺术是将几毫米直径的通道（软或硬）置入血肿腔，采用抽吸液态血肿、注入溶血剂溶解固态血肿、引流等方式逐渐排出血肿。国外临床试验表明：软通道治疗效果优于保守治疗。硬通道微创穿刺术是我国特有技术，是把特制的金属性中空针具钻入血肿腔，抽吸血肿后注入尿激酶溶解血肿。该术式治疗基底核区脑出血的手术指征、手术时机、手术效果等问题已经得到证实。可见，两种穿刺术被证实治疗脑出血有效。本组采用Meta 分析比较两者的疗效，旨在为具体术式的选择提供循证医学一类证据。

 

3.2 血肿清除率

与内镜手术等开放性微创术式相比，微创穿刺术不是直视手术，无法一次性清除血肿。因此血肿清除率低是这类术式的固有缺陷。本课题组在前期研究中总结可提高硬通道微创穿刺术血肿清除率的因素，包括低血肿CT 值，术后脑脊液的引出，以及旋转抽吸法的使用。本研究结果表明：硬通道组的血肿清除率优于软通道组，佐证之前的研究结果。

 

作者认为可能的原因有如下几点：

①硬通道的刚性和密闭性优于软通道，可与头皮及颅骨孔紧密接触，负压抽吸时不漏气，管腔无塌陷，抽吸力强，便于血肿清除。

②旋转抽吸的使用。硬通道穿刺针尖处惟一的侧孔与穿刺针尾端侧管呈180°角，穿刺后可以旋转穿刺针使其侧孔朝向剩余血肿，进行尿激酶溶解及抽吸引流，这样有利于提高血肿清除率。而软通道置管后不能旋转抽吸。

③经颞硬通道穿刺更有利于脑脊液引出。对于破入脑室的基底核血肿，有时穿刺后脑脊液会流入血肿腔，稀释、液化固体血肿，继而从穿刺针（管）引出，有利于提高血肿清除率。对于基底核血肿从额角破入脑室者，硬通道从颞部穿刺，针尖距离额角破口更近。大部分软通道从额部穿刺，管尖位于血肿长轴2/3 处，距离额角破口相对较远。因此，硬通道穿刺更易引出脑脊液，从而提高血肿清除率。

3.3 手术操作时间

硬通道的手术时间比软通道短，作者推测可能与下列因素有关：

①硬通道采用的产品设计为穿刺针、钻一体化，可迅速到达血肿腔清除血肿，而软通道则要先行颅骨钻孔，然后切开硬脑膜，再用穿刺针进入血肿腔进行抽吸。

②硬通道密闭性好，穿刺针是硬性结构，接触紧密，抽吸力强，能在更短的时间内抽吸血肿。由于硬通道微创穿刺术仅在国内广泛开展，因此本研究未能纳入英文文献。样本量有限，各样本之间存在一定的差异性，可能会影响结果。希望以后开展大样本、多中心、高质量的RCT，得出更有说服力的结论。

 

综上：

硬通道与软通道微创穿刺术均是治疗脑出血安全有效的术式。Meta 分析显示前者的血肿清除率更高，手术时间更短。该结果作为循证医学一类证据，可以辅助临床术式的选择。