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一、患者信息及影像 患者：男性，64岁。 主诉 : 左侧颈部发现一肿物半年余。 现病史： 患者于半年前无明显诱因偶然发现左颈部一肿物，约“指甲盖”大小，无任何不适，从发现至今肿物缓慢生长，现约“鸡蛋”大小，无触痛，无自觉症状，自行抗炎治疗，治疗药物及剂量不详，未进行其他系统治疗。病来无头痛，无发热，无张口受限，无听力下降，饮食、睡眠尚可，二便正常。 既往史： 无。 实验室检查： 未见异常。查体：颌面部左右不对称，左颈上部近下颌角部隆起，上中下三分之一比例协调，可触及一肿物，约2.5cm×2.5cm大小，质地偏韧，表面光滑，界限不清楚，活动欠佳，触痛（+），表明触及一淋巴结，大小约1.0cm×0.8cm，肿物表面皮肤无红肿，皮温不高。 超声： 辅助检查：超声：左侧颈部近颌下实质性占位性病变并钙化；甲状腺超声：甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化，甲状腺双叶结节样病变，双侧颈部多发低回声结节（符合淋巴结回声）；腮腺超声：未见异常。 CT/MRI扫描： 颈部CT检查：CT检查设备为Siemens Somatom Definition 双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至眶下缘水平，常规扫描层厚为3mm，矩阵512×512；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像，如图1~5。 二、病例问答挑战 答案分割线 问题一解读 答案：E 病变位于左颈部腮腺与颈动脉鞘之间，内部见不规则形高密度钙化密度影及囊变、坏死低密度灶，界限不清，增强扫描呈中度强化。如图1~5。 问题２：关于病变定性说法正确的是（单选） A 良性肿瘤 B 良性淋巴结肿 C 炎性病变 D 交界性病变 E 恶性病变 答案分割线 问题二解读 答案：E 病变界限不清，密度不均，内部囊变、坏死，内部钙化密度灶具有较大迷惑性，易误诊为良性淋巴结病变，如结核。 问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选） A 淋巴结结核 B 淋巴结转移瘤 C 神经鞘瘤 D 血管瘤 E 腮腺恶性肿瘤 答案分割线 问题三解读 答案：B 手术所见：肿瘤位于颈深筋膜浅层深面，包绕在颈鞘内，与颌下腺界限清楚，无粘连，分离组织，见肿物深层与颈内静脉密切相连，部分血管分支进入肿物，给予离断结扎，肿物质硬，局部结节样突出，前缘与二腹肌关系密切，重度粘连，肿物深面部分进入二腹肌深面颈深部，肿物大小约3.0cm×3.0cm。 病理所见：淋巴结内见上皮样肿瘤细胞，核大深染，瘤巢内见角化珠，淋巴结内见大片坏死区。见图6、7。 病理诊断：“右颈部淋巴结转移瘤，鳞癌”。 三、诊断分析思路 颈动脉鞘区是淋巴结集中区，结合CT、MR多方位影像资料，不难分析出病变位于左侧颌下腺、左侧颈血管鞘与左侧胸锁乳突肌之间，与邻近血管及肌肉软组织虽分界不清，但是基本能够除外前二者来源病变，增强扫描轻中度强化符合淋巴结特点。钙化并非良性病变独有。 淋巴结病变常见于炎性、结核、转移等，其内均可出现钙化。本病例虽然病灶中心部位可见钙化，扫描范围内未见其它肿大淋巴结，但病灶进行性增大，且与邻近组织分界不清，所以应考虑到恶性病变的可能性；患者为老年男性，同时颈部CT另可见甲状腺占位并钙化，包膜不完整，所以左颈部病灶应将转移性淋巴结作为诊断之一。 四、诊断与鉴别诊断 本病例的特点为老年男性患者，无恶性肿瘤相关病史，左颈部病灶进行性缓慢增大，无触痛，无发热。CT上可见病灶位于左侧颌下腺、左侧颈血管鞘与左侧胸锁乳突肌之间，并与邻近结构分界不清；病灶周缘呈分叶状，中心部位可见斑片状钙化密度影，其余部位呈软组织密度，CT值约49HU，增强扫描呈渐进性强化，动脉期CT值约为78HU，静脉期CT值约为80HU。虽然病灶中心部位可见钙化，扫描范围内未见其它肿大淋巴结，但病灶进行性增大，且与邻近组织分界不清，所以应考虑到恶性病变的可能性；颈部恶性病变中，20%为原发肿瘤，80%为转移，患者为老年人，同时颈部CT另可见甲状腺占位并钙化，包膜不完整，所以左颈部病灶应首先考虑转移性淋巴结。 （1）颈部神经鞘瘤：颈动脉鞘最常见的肿瘤，来源以颈交感神经和迷走神经最为多见；头颈部好发部位为咽旁间隙，多为单发，生长缓慢并有完整包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状，在与神经干垂直的方向可以移动，但纵行活动度小，可见囊变及钙化，囊壁较厚。来源于颈交感神经的神经鞘瘤常使颈血管向前方或前外方移位，来源于迷走神经的神经鞘瘤常出现颈内或颈总动脉与颈内静脉分离的征象，见图8、9、10。 （2）颈部淋巴结结核：肺外浅表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最多见，主要见于青壮年及儿童。常为多发、多种影像学改变并存。早期病变CT平扫常表现为密度均匀结节，边界清晰；中晚期病变密度多不均匀，边界不清，部分可见窦道形成；增强扫描呈环形、分隔状强化；三维重建可见呈串珠样改变，见图11、12、13。 病例供稿 大连医科大学第一附属医院 放射科 张清 专家点评 为方便临床应用，1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金会将颈部淋巴结分区，基本分为七区，颈上、中、下延颈内静脉者称为颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。该病例位于颈上区，为颈Ⅱ区。该区常见病变为淋巴结病变及神经源性病变，从肿块的位置和影像学表现来看，基本排除神经源性肿瘤的可能。在淋巴结病中，可出现钙化者有甲状腺癌转移淋巴结及结核。该患者在临床症状上无低热、盗汗等征象，并不支持淋巴结结核，但发现有甲状腺肿块伴钙化，因此诊断中，需要考虑甲状腺肿瘤伴左颈上淋巴结转移的可能。在鉴别诊断中，颈部淋巴结还需要与鳞癌转移淋巴结、淋巴结反应性增生等常见淋巴结病变相鉴别，鳞癌颈淋巴结转移通常有口腔癌、鼻咽癌等原发灶，并转移淋巴结常见中央液化坏死。而反应增生性淋巴结通常密度较致密，较均匀明显强化，通常未发现明显钙化。因此基于影像学表现、鉴别诊断依据，该病例可以诊断为甲状腺肿瘤伴左颈淋巴结转移。 点评专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院 放射科 朱凌教授 参考文献： 1.李七渝，张绍祥，刘正津，等.颈深筋膜间隙的薄层断面解剖与MRI、CT对照研究[J].放射学实践，2003,18（8）：543-6. 2.赵荆，胡广原，张路，等.甲状腺鳞癌多发转移1例 [J].中国肿瘤临床，2007,34（10）：597. 3.Maryam,Navaie Leighla H,et al.Diagnostic approach,treatment,and outcomes of cercical sympathetic chain schwannomas:a global narrative review.Otolaryngology-head and neck surgery,2014,151(6):899-908. 4.王辉，丁长青，等.颈部淋巴结结核的MRI表现（附26例分析）[J].中国CT和MRI杂志，2015,5:19-22. 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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