|
早发子痫前期器官保护及监控
2014-12-24 德州围产保健
近年对于早发型子痫前期与晚发型子痫前期不同发病机制的探索拓展了临床处理早发型子痫前期能力。对于早发型子痫前期的期待治疗已成共识和可行。但如何在保守治疗期间监控和防范靶器官受累和损害，防止严重并发症发生并及时处理是减少疾病严重程度和降低母儿损害的关键一步。对于早发型子痫前期研究进展的了解和临床特点认知可以提高我们的临床处理技能和干预效果。
一、子痫前期-子痫疾病的病理生理特点
子痫前期-子痫的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。
（1）病理改变
1、脑：脑部病理改变包括脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。子痫前期脑血管阻力和灌注压均增加，以保持正常脑部血运；子痫时脑血流由于脑血管自我调节能力丧失，灌注压明显增加。临床表现为头痛、头晕、呕吐、烦躁不安、视物模糊、意识障碍甚至昏迷等；子痫患者抽搐后昏迷不醒、大小便失禁、流涎或偏瘫等。有报道约36%的重度子痫患者以及92%的子痫患者，核磁共振检查（MRI）显示颅内异常，主要为缺血性改变，也有出血性改变，几乎所有MRI异常患者都具有脑电图异常。
2、肾脏：肾脏病理改变为肾小球毛细血管内皮增生，内皮细胞肿胀增大，内皮下纤维素沉积。子痫前期肾损害较明显，肾脏血流灌注降低约25~30%，肾小球滤过率减少，肾小球基底膜受损，通透性增加，出现蛋白尿。患者可出现尿酸水平升高，尤其是在重症患者；肌酐水平升高至0.5-1.0mg/dl，甚至2-3mg/dl；少尿无尿，甚至急性肾功能衰竭（主要是肾前性）。
3、肝脏：肝脏细胞缺血缺氧坏死，严重时出现门静脉周围出血，甚至肝被膜下血肿形成，自发性肝破裂。也有研究报道存在肝细胞脂肪浸润。临床表现有上腹部不适，特别是右上腹不适，恶心呕吐，肝区叩痛。肝功能异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。
HELLP综合征的病理生理改变是由于血管内血小板被激活和微血管内皮细胞损害所致。患者全身小动脉发生明显痉挛，损伤血管内皮，引起血小板激活、聚集，一方面导致血小板消耗、减少；另一方面导致肝窦内血流受阻，肝细胞肿胀灶性坏死，肝细胞内酶释放导致血清肝酶升高。红细胞也可因通过内皮损伤的血管和纤维蛋白网沉淀物时发生 变形、破坏而出现溶血。
4、血液：
1）凝血：子痫前期患者小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，引起血小板聚集、活化并且破坏和消耗增加，活化的血小板激活因子Ⅻ，并释放多种血小板因子加速凝血过程。重度子痫前期患者，由于胎盘缺血、缺氧及梗塞，则可使大量破碎绒毛的滋养叶细胞进入母体循环，被溶解而释放出多量的凝血活酶，从而进一步导致凝血功能障碍。凝血、纤溶、抗凝功能检测往往发现明显异常，如凝血酶原时间(PT) 、部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶时间( TT) 可有明显缩短, 纤维蛋白原( Fg) 明显增加；D- 二聚体(D-D)、 纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高；抗凝血酶Ⅲ(AT- Ⅲ) 明显降低。
2）血容量、渗透压：子痫前期-子痫患者，由于血管收缩、内皮细胞损伤、通透性增加等原因，导致血液浓缩，实际有效循环血量减少，表现为红细胞比容增加，血液粘滞度增加等。由于肾脏、肝脏等脏器功能损害，不仅大量蛋白从尿中丢失，同时肝脏功能损害，白蛋白生成能力低下以及功能低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收减少，因而可引起严重的低蛋白血症。患者血浆胶体渗透压降低，导致细胞内外滤过不平衡，细胞内液移至细胞间隙，严重者可出现全身明显水肿，甚至浆膜腔积液（腹腔、胸腔、心包）。
5、心血管：子痫前期患者全身小动脉包括冠状动脉广泛痉挛，外周血管阻力增加，而发生一系列心血管和血液流变学方面的病理生理改变：平均动脉压升高，左心室舒张末期压力升高，收缩功能下降；冠状动脉广泛痉挛、内皮细胞损伤导致重度子痫前期患者出现不同程度的心肌损害，心肌细胞肥大，心肌间质局限性纤维变性，重者尚可见点状出血和局灶性坏死。再加上不同程度的贫血、低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，种种因素使子痫前期患者形成低排高阻型血流动力学改变，很容易发展为急性左心功能衰竭。而子痫前期的内皮损害和胶体渗透压的降低引起了组织液向肺间质和肺泡渗漏，尤其是产后存在严重低蛋白血症时，极易发生急性肺水肿。左心功能紊乱和外周血管阻力升高是引发肺水肿的危险因素，合并原发性高血压者更易发生肺水肿。
6、胎盘—胎儿单位：血管痉挛，及子宫蜕膜和基层血管发生急性动脉粥样硬化，管腔变窄，极易导致子宫螺旋小动脉栓塞，导致胎盘功能下降，胎儿宫内生长发育受限，胎儿宫内缺血缺氧，甚至胎儿窘迫、宫内死亡。胎盘血管破裂出血，可导致胎盘早剥。
二、如何认识疾病的临床特点提高监控能力
发病时间不同
疾病进程缓急不同
靶器官累及不平行性
临床表现的复杂性
疾病首发症状多样性l
靶器官受累监控
重度子痫前期的靶器官损害存在不平行性，除了血压、蛋白尿外，根据个体异质性针对各种终末靶器官损害相关指标的动态监测不容忽视。
①临床症状：头痛、意识、视觉障碍是高血压性脑部病变和子痫的常见前驱症状，但有些病例子痫发作前仅有上腹痛或反射亢进或恶心呕吐；体重过增也可能是子痫发作的第一征象；右上腹痛，伴恶心呕吐是HELLP综合征的临床表现，而肝区叩诊是必查项目。
②动态的眼底检查是重度子痫前期病程监测中必不可少的项目。在某些病例，可以突然发生子痫或严重的靶器官损害，但无高血压临床表现，此时眼底检查存在的血管痉挛，有助于对临床的认识和解释。
③肝酶、乳酸脱氢酶、胆红素和血小板以及凝血功能等项目的动态观察是监测HELLP综合症发生发展的重要指标。超声检查可以及时发现肝被膜下血肿、脂肪肝和胸腹腔积液。凝血功能的监测、血脂检查以及抗心磷脂抗体检测可以有助于诊断有无血栓形成倾向和抗磷脂综合症，尤其在早发型子痫前期病例。必要时进行自身免疫系统的抗体谱检查。
④重视白蛋白水平监测，当合并有严重的低蛋白血症时，适时补充白蛋白和维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环，减少产前及产后心衰肺水肿和脑水肿的发生，但同时要注意应用不规范导致的医源性心衰肺水肿。
⑤对于存在严重高血压的患者，心电图和心肌酶的监测可以发现早期的心脏受累，必要时进行超声心动图检查可以准确反映心脏功能，防止妊娠高血压心脏病的发生。
⑥胎盘-胎儿胎盘早剥是影响母儿的严重并发症，控制血压、避免出现严重高血压和血压波动，超声监测胎盘大小厚度及回声，及时发现胎盘微血栓形成和剥离前早期变化阶段。同时密切腹部体征和胎心变化可以帮助临床医师及早发现胎盘早剥。对于胎盘早剥，诊断和处理及时与否直接影响母儿结局。胎儿生长发育监测在早发型子痫前期眼的尤为重要。
⑦防止心衰肺水肿，血压、心率、出入量和脉搏氧饱和度仪是早期发现监测手段，必要时及时行超声心动检查。
对于病情较为平稳的重度子痫前期者，可以遵循每周一次的实验室检查原则。但对于病情进展者和实验室检查项目有异常者，每周一次的实验室检查常会延误病情观察，丧失抢救时机，依据病情进行动态监测才能及时发现病情隐匿的急剧变化。
三、出现并发症后的监控
1）HELLP综合征
HELLP综合征是在重度子痫前期的基础上出现溶血、肝酶升高及血小板降低的综合征，被认为是重度子痫前期的一种表现形式，近年有报道不合并重度子痫前期的HELLP综合征发生。发生率占重度子痫前期患者的4%-14%，患者母儿病率及死亡率均明显增高。患者可发生肺水肿、急性肾衰、DIC、胎盘早剥、肝出血或肝衰竭、成人呼吸窘迫综合征、败血症和休克。其临床表现多样，报道的发病时间可早在中孕也可晚到产后数天。尽管82-88%患者有高血压，但在15-50%的病例中仅有轻度高血压，12-18%患者没有高血压，13%没有蛋白尿。HELLP综合征的体格检查可以没有任何阳性体征，但是90%的患者右上腹部疼痛。HELLP综合征早期临床表现与妊娠期急性脂肪肝不易区分，后者典型临床表现为恶心、呕吐、上腹痛、黄疸、乏力，高血压和蛋白尿较不常见，多数病人可有凝血功能障碍和低血糖；而在HELLP综合征则凝血功能障碍不常见。此外还应注意鉴别的疾病有：血栓性血小板减少、溶血性尿毒症和免疫性血小板减少性紫癜。
临床症状监测：在HELLP综合征的监控中格外重要。除监测病人恶心、呕吐等自觉症状外，尤其应注意有无右上腹肝区的叩痛，以早期发现肝脏被膜下血肿。由于胎盘早剥发生率高，有无腹痛，子宫的松弛度及子宫有无压痛等也应仔细监测。
实验室监测：肝功能监测中，除应当注意谷草转氨酶等肝酶变化外，还应当注意LDH和间接胆红素的变化。LDH是诊断早期溶血的敏感指标，只有当LDH明显升高时才会出现外周血涂片红细胞形态学的改变；间接胆红素可反映溶血的程度。血象中应注意血小板数值，可反映溶血的严重性和转归，当<50×109>
2）妊娠高血压性心脏病及肺水肿
妊娠高血压性心脏病是子痫前期最严重的并发症之一。在孕前患者并无心脏病及高血压史，在子痫前期基础上发生以心肌损害为主的心力衰竭症候群，经治疗产后恢复正常。心衰可以发生在重度子痫前期的发展过程中，也可以与重度子痫前期相伴同时起病，在妊娠期、分娩期和产后都可发病。感染是最常见的诱发因素，其他尚包括贫血、电解质紊乱及低蛋白血症。而不适当的扩容或在应用白蛋白等扩容治疗中缺乏对循环血容量出入平衡的控制，以及补液速度的过快和过量等都是比较常见的医源性诱发心衰因素。临床监控：在子痫前期尤其是重度子痫前期，伴有明显的水肿或体重增加较快，贫血和低蛋白血症的患者中，应尤其注意有无咳嗽、胸闷憋气、夜间不能平卧等不适主诉，并注意检查患者的液体出入量和心肺体征。辅助检查：重度子痫前期患者应常规行心电图和心肌酶检查，心率代偿性增加可表现为窦性心动过速；心肌缺血缺氧可表现为ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶异常升高。持续心电监测，包括持续监测氧饱和度。彩色超声心动图检查可以准确反映心脏功能。X线检查有助于心脏扩大、肥厚以及肺水肿的诊断。
3）高血压脑病和脑血管意外高血压脑病是指在高血压疾病发展过程中，血压骤然急剧升高，引起的暂时性急性脑功能障碍综合征，基本病理改变为急性脑部血液循环障碍引起的脑水肿和颅内压增高。脑血管意外包括脑出血性疾病和脑缺血性疾病，前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血，而后者包括脑血栓形成和脑栓塞。子痫前期患者小动脉节段性挛缩和扩张、血管内皮损伤、循环血栓形成倾向，使得子痫前期患者在急骤且严重的高血压时，更易出现高血压性脑部病变。
临床表现有头痛、呕吐、烦躁不安、心率慢、视物模糊、意识障碍甚至昏迷等；子痫患者抽搐后昏迷不醒、大小便失禁、流涎或偏瘫。CT或MRI检查可提示脑水肿、脑出血或脑缺血、坏死。临床监控高血压性脑部疾病的发生常见于子痫前期-子痫患者严重高血压未得到有效控制，或血压波动过大，情绪过度激动或反复子痫抽搐时。应仔细辩别患者临床症状，出现头痛明显加重不缓解、神经系统、听觉、视力异常时高度警惕；仔细进行神经系统查体；必要时做影像学检查；与专科医生共同诊治和监控。
4）视觉障碍
重度子痫前期患者视觉障碍有视物不清视网膜脱离和皮质盲。视网膜高度水肿时，可引起视网膜渗出性脱离，发生暂时性失明。通常仅发生于一侧，很少发生于双侧，在分娩后一周可自行恢复，无需眼科特殊处理。动态的眼底检查可早期发现眼底变化。皮质盲较少见，主要由于双侧大脑后动脉及其分支的痉挛或阻塞，血流减少，使视皮质中枢暂时性缺血而发生。表现为患者头痛、视力丧失，而瞳孔光反射存在，眼底检查正常，瞬目反射消失。轻症以及积极治疗后可自行恢复，一般在产后半年内恢复，但当失明是由于大脑皮层高度水肿、甚至血栓栓塞、缺血坏死，或视网膜梗塞、出血所造成，为时较长未能获得重度子痫前期及时治疗者，可遗留永久性损害。
5）胎盘早剥
胎盘早剥是子痫前期-子痫常见的严重并发症之一，与早产和围产儿病率、死亡率密切相关。发生率约占妊娠期高血疾病的4.1%。发病高危因素有：各种类型的妊娠期高血压疾患，母亲年龄>35岁，既往胎盘早剥病史，胎儿宫内生长发育受限、多胎、吸烟、绒毛膜羊膜炎、外伤等，血栓形成倾向也是发病的高危因素。在各类型的妊娠期高血压疾病中，慢性高血压合并子痫前期、重度子痫前期并发HELLP综合征、血压波动大者，胎盘早剥发生率明显升高。尽管有研究报道一些相关的临床和实验室指标与胎盘早剥发生有关，如早孕期阴道流血、中孕期甲胎蛋白升高、子宫动脉血流切迹、血管紧张素原Thr235突变等，但仍不能被准确预测和预防。胎盘早剥的临床表现变化极大，严重者危及母儿安全、甚至发生胎死宫内。约51%患者有腹痛，70%的患者有阴道流血，而约有19%的患者根本没有腹痛和阴道出血，不到三分之一的人存在血性羊水，仅有15%的患者超声影像可见胎盘后血块。患者可没有典型的腹痛和出血症状，或仅有一项。临床监控：早期识别、早期诊断是改善母儿预后的关键。尽管辅助检查手段不断发展，但应注重临床诊断。对于频繁的宫缩；反复出现无原因的胎心异常，同时伴临产先兆；不明原因的自发早产；子宫张力高；阴道持续少量流血；B超检查发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液性暗区表现，应高度警惕胎盘早剥发生。注意监测血色素、血小板和凝血功能及DIC筛选实验，在胎盘微血栓阶段进行阻断干预。一旦发生胎盘早剥，及时处理是改善结局的关键，可以避免产后大出血以及由此所致的子宫器官乃至生命的丢失。
6）肾功能损害
子痫前期-子痫患者由于小动脉广泛痉挛、内皮细胞损伤都使得肾脏处于缺血缺氧状态；在随病情进展或应激状态下，微循环灌注不足引起血流淤滞和分流，以及组织细胞损伤及代谢性酸中毒，肾脏是最易受累的器官。表现为少尿（尿量<400ml><100ml>
急性肾功能衰竭是指肾功能在短时间内急剧地进行性下降而出现的临床综合征，表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。确诊主要依据血肌酐和尿素氮浓度以及GFR值，而尿量多寡不能列为ARF的必备诊断标准。临床监控：应注意患者尿量和肾功能、肾小球滤过率的变化，尤其急骤进行性氮质血症。急骤进行性氮质血症是指血肌酐（正常值：30.6~97.3μmol/L）在数日内每日增加44.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl）或血肌酐每日增加50％或数日内增至265.2μmol/L（3mg/dl）。
7）弥散性微血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）
DIC并非是一种独立疾病，而是在原发病症基础上病程进展中的一个重要环节。子痫前期引起的DIC多为慢性，发生胎盘早剥等严重并发症时可呈现急性DIC。DIC的主要临床表现有出血、休克、栓塞和溶血，可以在尚无明显临床表现的情况下就已经显现实验室检测指标的异常，有的则在尚未意识到的情况下已经进入凶险阶段。重度子痫前期应常规进行DIC相关检查以确定亚临床DIC的存在。快速实验室检查和动态监测血小板，纤维蛋白原（Fib），纤维蛋白降解产物（FDP），凝血活酶时间（PT），部分活化凝血活酶时间（APPT）的变化，可及时发现和监控DIC。重视D-二聚体指标测定及其动态变化。若临床上缺乏某项诊断DIC的完全特异的实验室指标，连续监测实验室指标并密切观察患者的临床症状对DIC的诊断和临床结局至关重要。
8）子痫
子痫前期患者出现抽搐为子痫，是妊娠期高血压疾病5种状况之一。国外也有学者将其作为子痫前期严重并发症之一。典型临床表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直性收缩（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续约1分钟左右抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作少；重者则抽搐发作频繁且持续时间长，患者可陷入深昏迷状态。还可出现各种严重并发症：胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。尽管子痫临床表现和化验检查的特异性不强，可以与其它多种能引起抽搐的疾病互相混淆，但子痫是在妊娠期及产后短时内、最常见的与高血压有关的抽搐病因。临床监控：约有50-75%的患者子痫发作前可出现头痛，还可以出现视觉模糊、畏光、上腹部疼痛，反射亢进和意识障碍等前驱症状，临床医师应对形形色色的前驱症状高度重视，争取在发作前实施干预，降低损害程度。
四、产后监控
部分子痫前期-子痫患者在产后病情仍继续进展，近年产后子痫发生率呈上升趋势。如果忽视了产后的病情控制，就有可能导致医源性原因的产后子痫、心衰和肺水肿等，甚至发生产妇死亡。也有部分子痫前期-子痫患者发病即在产后，故产后的监测和评估至关重要。
早发子痫前期的器官保护要点
子痫前期的发病机制虽然尚不清楚，但可造成机体重要器官累及和损害，临床处理中对于母体重要器官保护和胎盘功能维护及胎儿利益维系是期待治疗中的临床处理关键。
|
