一文读懂 吗啡和羟考酮在癌痛治疗中的正确滴定

镇痛治疗是晚期肿瘤姑息治疗的重要内容。美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲姑息治疗委员会（EAPC）均在其癌痛治疗指南中制定了阿片类药物剂量滴定的相关流程。

旨在给予患者强阿片类药物镇痛前先进行剂量滴定，即能充分迅速地控制疼痛，又能确定药物达到治疗窗的维持剂量，避免剂量过高导致副作用增加或剂量过低导致镇痛无效。

什么样的药物适合滴定？

NCCN 和 EAPC 癌痛治疗指南均支持：即释或缓释剂型的吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于剂量滴定。但在我国使用得比较多的是即释吗啡（口服和针剂）和羟考酮缓释片。

选用即释吗啡的理由：即释吗啡滴定是考虑到其在剂量调整期可以尽可能快地进行评估，并通过迅速改变剂量以达到稳态。对于阿片未耐受且疼痛评分大于等于 7 分的患者，接受短效阿片类药物快速滴定，可以更快使疼痛治疗达到疗效与副反应平衡的满意效果。

而相对于口服吗啡片，静脉吗啡滴定的起效速度更快，考虑到口服优先的原则，指南推荐首选口服吗啡片。

选用羟考酮缓释片的理由：这和羟考酮缓释片的剂型设计有关，即药片的双相释放和吸收，药片表层 38% 即刻释放，快速镇痛，62% 则在 12 h 平稳释放，保证 12 h 内持续镇痛。

缓释剂型为剂量滴定的背景用药，同时按需给予即释吗啡片作为补充药物治疗爆发痛。这样的方法可能更适用于慢性中度疼痛患者，特别是居家的患者，既安全有效，又简便易行。

阿片类药物的滴定流程

对于阿片未耐受者的滴定

对于阿片已耐受者的滴定

注： FDA 规定口服吗啡 60 mg/d ，羟考酮 30 mg/d 或等效剂量其他阿片类药物持续 1 周或更长时间为阿片耐受者。

爆发痛的治疗

爆发痛是发生在基础疼痛控制相对稳定，或完全控制，或没有得到良好控制情况下在短期急剧出现的严重疼痛。

在处理爆发痛时，不可以使用缓释剂型，只能使用即释剂型吗啡。

依据 NCCN 成人疼痛指南爆发痛处理建议：解救剂量为 24 小时剂量的 10%~20%。

1. 使用吗啡即释片的计算过程：解救剂量 = 吗啡的前 24 小时总剂量×(10%~20%)

2. 如果使用盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）作为背景镇痛，设患者前 24 小时口服奥施康定的单次剂量为 Y，则需要即释吗啡片的剂量的计算过程为：

解救剂量 = Y×2×(1.5~2)（换算成吗啡前 24 小时总剂量）×(10%~20%)

= Y×2×(15%~40%)

= Y×(30%~80%)

≈ Y ×50%

由以上公式可大致可推算出可以使用的吗啡即释片解救剂量为奥施康定单次剂量的 50%。

下面通过具体案例说明如何使用即释吗啡片行剂量滴定。

案例 1 阿片未耐受患者

入院第 1 天：NRS 6 分，给予奥施康定 10 mg Q12 h。

第 1 次爆发痛，NRS 6 分，给予吗啡即释片 10 mg，1 h 后 NRS 3 分。

第 2 次爆发痛，NRS 7 分，给予吗啡即释片 10 mg，1 h 后 NRS 3 分。

第 3 次爆发痛，NRS 6 分，给予吗啡即释片 10 mg，1 h 后 NRS 3 分。

入院第 2 天：NRS 3 分，给予奥施康定 20 mg Q12 h。无爆发痛。

入院第 3 天：NRS 2 分，继续给予奥施康定 20 mg Q12 h。

案例 2 阿片耐受患者

入院前羟考酮缓释片 20 mg，q12 h。

入院第 1 天：羟考酮缓释片 20 mg，q12 h。

第 1 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 10 mg，1 h 后 NRS 4 分。

第 2 次爆发痛，NRS 4 分，给予吗啡即释片 10 mg，1 h 后 NRS 2 分。

第 3 次爆发痛，NRS 6 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

入院第 2 天：NRS 3 分，给予奥施康定 30 mg Q12 h。

第 1 次爆发痛，NRS 6 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

第 2 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

入院第 3 天：NRS 3 分，给予奥施康定 40 mg Q12 h。

第 1 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

第 2 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

第 3 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

第 4 次爆发痛，NRS 5 分，给予吗啡即释片 20 mg，1 h 后 NRS 2 分。

入院第 4 天：NRS 3 分，给予奥施康定 60 mg Q12 h。

（作者胡钰系武汉科技大学附属普仁医院主管药师）

编辑：于昉

参考文献：

1.刘小军,赵达.癌性爆发痛的评估与处理[J].中国疼痛医学杂志, 2014,20 (4):263-265.            

2.阿片类药物滴定的流程参考的2015NCCN成人疼痛指南.