癌痛控制新理念：24小时及早镇痛

中日友好医院  樊碧发

山东省肿瘤医院  王哲海

疼痛是人类的第五大生命体征，消除疼痛是患者的基本人权，也是医生的责任。癌性疼痛（以下简称“癌痛”）是癌症患者最常见的症状之一，严重的爆发痛及难以忍受的持续性疼痛，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿。在癌症治疗过程中，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用。

近年来，随着镇痛理念的不断发展，癌痛管理在我国越来越受到重视，管理水平也在逐步提高。对于癌痛管理，临床不仅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛。癌痛治疗滴定的第1 天尤为关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以减轻患者的疼痛症状，还可以增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度，进而增加患者对肿瘤治疗的依从性，缩短住院时间。近期，一项调查显示，“及早镇痛”理念得到了临床多数专家的认可，超过1/3 的专家认为癌痛控制越快越好，近1/3 认为应24小时内控制疼痛。以下将简单介绍及分析这一调研结果及其带来的临床提示，希望能对读者的临床工作有所启迪。

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调研简介

调研对象 

参与本次调研的医生来自17个城市，92家医院（大多数为三甲医院），共完成了97份问卷。

调研问卷及结果 

本次调研的问题聚焦在癌痛有效控制的标准、癌痛控制时间及可实现24小时癌痛控制的镇痛方案。

1. 癌痛有效控制的标准：

（注：321方案：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗后24小时内达到上述标准；331方案：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤3次；开始治疗后24小时内达到上述标准。）

2. 癌痛有效控制的时间

3. 24小时有效控制癌痛是否有意义？

4. 实现24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案

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调研结果解读

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癌痛控制理念变迁

纵观近年来临床实践的变化，不难看出癌痛管理理念的变迁，既往，人们往往“重治癌，轻治痛”，认为癌痛不是病，无需治疗。但随着医疗水平的提高，姑息治疗理念的不断发展，“控制癌痛是患者权利”已经获得了认可。及早控制癌痛，让患者更多身心获益，这也是医学整体观的良好体现。

 

除了理念变迁外，也有外部因素使然。目前，为节约医疗资源，患者住院日缩短，床位周转加快，部分肿瘤科室患者住院仅3~4天或更短，这就要求临床在更短的时间内快速控制疼痛。

 

事实上，及早控制疼痛这一理念在指南中也逐步体现，2012 年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）癌痛指南指出，阿片类药物滴定应尽快起效；阿片类药物滴定是快速调整阿片类药物剂量，以达到足够镇痛，且不良反应可耐受。这均体现了尽快镇痛的理念。

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及时评估，24小时控制疼痛

调研显示，专家普遍认为应及时进行疼痛评估、尽早有效控制疼痛，有35%人认为越快越好，27%的专家认为应1天内控制。而对于有效控制疼痛的标准，58%的专家赞同“321 方案”：疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗1天内达到上述标准。

 

24小时内疼痛的有效控制对于癌痛患者意义重大。早期解除患者痛苦，可增加患者诊疗信心和肿瘤治疗依从性，同时能够显著改善患者生活质量，使其身心受益。这也得到了本次调研参与专家的认同。

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如何实现24小时有效控制疼痛

在本次调研中，86%的专家认为，选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛。也有部分专家考虑其他方案，如中重度癌痛增加阿片类药物的起始剂量（66%）；即释阿片类药物滴定完成后及时更换为缓释药物（55%）等。

 

对于12小时调整阿片类药物剂量的滴定方式，已经有一些医生在探索并且发表了相关结果。易基群等开展的一项研究纳入48例中重度癌痛且阿片未耐受的患者，盐酸羟考酮缓释片联合短效吗啡针剂滴定，根据患者疼痛情况及爆发痛治疗情况于12小时和24小时调整盐酸羟考酮缓释片的剂量。结果显示，29.2%的患者需要在12小时评估时给予剂量调整，24小时95.8%的患者完成滴定，疼痛评分降至3 分以下。

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病例分享

 

山东省肿瘤医院在12小时调整阿片类药物剂量的滴定方式上也进行了探索和实践，分享以下2个病例，供读者参考。

病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS评分8分）

现病史

患者男性，53岁，直肠癌伴盆腔及腹膜后多发淋巴结转移、多发肝转移。腰腹部疼痛1周，未规律服用止痛药物，严重影响睡眠。

镇痛治疗过程

起始剂量，盐酸羟考酮缓释片20 mg（9:00am），下午3时出现爆发痛，给予即释吗啡针5 mg处理后疼痛缓解。初次给药后12 h进行剂量调整，晚9时给予盐酸羟考酮缓释片30 mg（前12 h 阿片药物总剂量转换为盐酸羟考酮），夜间睡眠良好，未出现爆发痛。第二天早9时，数字评分法（NRS）评分2分，给予盐酸羟考酮30 mg，爆发痛一次给予吗啡针5 mg处理，夜间调整盐酸羟考酮至40 mg，睡眠未受明显影响。第三天无爆发痛。出现便秘给予通便药物后好转，无其他不良反应。 

病例2：阿片未耐受患者，中度疼痛（NRS评分6分）

现病史

患者女性，57岁，胃癌伴腹腔淋巴结转移。腹部疼痛1月，影响睡眠。

镇痛治疗过程

盐酸羟考酮缓释片起始剂量10 mg（8:30am），12时出现爆发痛，给予即释吗啡针5 mg处理后疼痛缓解。晚8时给予盐酸羟考酮缓释片20 mg（前12 h 阿片药物总剂量转换为盐酸羟考酮），夜间睡眠可，未出现爆发痛。第二天早晨NRS评分3分。第二、三天未出现爆发痛，给予盐酸羟考酮20 mg，q12h。患者第二天出现恶心，给予甲氧氯普安片后缓解，无其他不良反应。

 （注：剂量换算参考比例：吗啡针5 mg=口服吗啡15 mg=盐酸羟考酮缓释片10 mg）

小结

在倡导给予癌症患者更多人文关怀的当今时代，为患者消除疼痛应是肿瘤治疗的目标之一。及早有效控制疼痛、尤其是24小时内控制可为患者带来更多获益，在临床上值得提倡。使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，并适时调整阿片类药物用药剂量，可作为实现24小时有效镇痛的一项可选方案。同时，也需要从便利性方面考虑，安排好临床操作。个体化治疗是癌痛诊治的基本原则，我们也发现临床上仍有一部分难治性/复杂性疼痛患者，难以实现24小时内有效镇痛的目标，需要临床工作者积极制定适合的治疗方案，从而尽早控制疼痛，改善患者的生活质量。