作者 I 姜日进（青岛市长期照护协会会长）【整理编辑：时英平】 长期照护体系概述（之三）长期照护服务体系 长期照护服务体系亦有广义狭义之分，如同有人将长期照护体系称作长期照护保障体系，也有人将其称作长期照护服务体系。在此所说的服务体系，是狭义的，即相对于保障体系或支付体系的供给体系，用当下时髦的话来说，叫 “供给侧” 。 长期照护的供给体系应该包括：提供哪些服务，在哪些场合或者通过什么形式提供服务，由哪些机构、哪些人来提供服务等等。
长期照护服务内容就是提供哪些服务，其具体的项目定位，对于服务机构的设置、服务人员的配备、支付原则的确定都具有非常重要的意义。 长期照护服务的内容最初是由需求决定的，有需求才会催生服务。而然一旦有了稳定的支付制度，服务范围、服务内容一般就与支付范围逐步趋于一致了。 国际上长期照护支付一般是从医疗护理开始的（我国部分城市的试点也是如此），生活照料的费用由个人负担，贫困群体由政府救济。 随着老龄化的加剧和长照制度的实践，人们发现，失能老人对生活照料的需求要远远大于医疗护理的需求。对老年人而言，最主要的目标不是对急性病通过医疗护理治愈，而是控制慢性病的发展和延缓各种生理机能的衰退，自立自尊的生活。因此，长期照护的重点不是医疗护理而是生活照料。 国外有文献说，折算成费用或时间，长期照护服务中，医疗护理只占10-15%，其余都是与生活照料相关的服务。这是实行社会医保的各国，最终都把长期照护从医保中分离出来，建立独立险种的主要原因（目前只有法国的长期照护由医保支付，已准备改革）。现在有的专家把长期照护服务的内容，概括为生活照料、护理康复、精神慰藉（心理疏导）三个方面，是有道理的（也有的文献把临终关怀也列入长期照护）。 由于各国的长期照护保障及服务模式不同，保障范围、保障水平不同，所以照护服务内容也有较大的差异。下面以最主要的照护服务形式居家照护为例，看看各国照护服务内容的差别。 德国的居家照护服务分为生活照料和医疗护理两类，生活照料服务主要包括：1、个人卫生，洗澡、刷牙、理发、梳头、如厕等； 2、进食，做饭、喂饭等； 3、行动，协助站立或走动、穿脱衣服、帮助就医等； 4、家务，买东西、打扫房间、洗衣服等。 医疗护理（不含康复，德国的社区康复纳入医保结算）主要包括： 1、药品管理，按时送药服药； 2、注射，静脉注射、肌肉注射、注射胰岛素等； 3、口腔、会阴清理，压疮处理 、换药等； 4、更换胃管、尿管、灌肠等。 虽然生活照料和医疗护理项目好像差不多，但后者发生的几率要低的多，如果换算成时间比例更低。 日本的居家照护服务包括上门护理（分为生活上帮助与身体上的照护两类）、上门看护、日托、康复训练、无障碍改造、护理用具（租赁）提供等13种。2006年新增了护理预防的服务项目，将为轻度失能老人提供提高运动技能、营养改善等护理预防服务也纳入了给付范围。 荷兰的居家照护，大体上也是分为医疗护理和生活照料两大部分，生活照料包括个人卫生和家政服务等，与德国差不多；医疗护理服务涵盖的范围比德国更广，如荷兰在我国部分城市合作推出的居家护理服务项目，实际就是移植了其国内的医疗护理部分，包括了基础护理、专科护理、康复训练、健康管理、陪同就医等几个方面。 我国长期照护体系刚刚起步，由于缺少支付制度，尚未形成一个独立的行业，只是作为养老服务业甚至是家庭服务业的一部分而存在，因此，具体的照护服务内容正在探索之中。 前期各地的长期照护支付制度试点五花八门，一般都是只保医疗护理，不保生活照料。近期人社部的试点文件已明确提出，试点期间 “重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用” 。目前大部分试点省市正在调研和制定试点办法，新制度提供的照护服务内容尚不明确。 上海市2017年开始实施的试点办法，将服务项目（即服务内容）分为基本生活照料和常用临床护理两类，共计42项。其中基本生活照料27项，常用临床护理15项。这应该是目前国内对长期照护服务内容，表述得最具体最全面的一个地方规定。 成都市的服务项目分为生活照料、护理照护、风险防范、功能维护等4类31项。广州市拟出台的办法（正在征求意见），基本生活照料项目7类31项，医疗护理服务项目19项，比上海的还要多。 我个人认为，这些服务项目貌似已经很多、很细，剪指甲、洗脚都列进来了，却免不了挂一漏万：如，与生活环境相关的项目尚未纳入，如家政服务、环境改造、器具租赁等；康复训练、康复护理等服务内容比重太少，且太笼统，只有生活自理能力训练一项；与国外的长护保险保障内容相比，医疗护理的项目占比过大，精神慰藉以及对失智人员的照护服务偏少。当然，我国的这项制度还刚刚起步，需要有一个循序渐进的过程。
长期照护服务的形式与支付形式密切相关，从某种意义讲，支付形式是由服务形式决定的。如青岛市医疗护理保险，照护机构按 “专护” 、 “院护” 、 “家护” 、 “巡护” 四种方式提供服务，社保机构也是按这四种方式支付费用。国际上一般都是按照服务场所，分为机构服务和居家服务两种形式。 如德国分住宅（即居家）和住院（即入住机构）两种，日本分为居家服务和设施服务两种，其中设施服务又根据不同功能等因素，分为福利设施、保健设施、疗养设施3类。台湾的照护服务形式除居家和机构外，又增加了与这两种形式相连接的社区服务和家庭照顾者支持服务。 当然，支付形式毕竟不同于服务形式。支付形式还有实物（或劳务）及现金支付之分。不少商业长期照护保险是不提供实物支付的，只付现金，也有的社会长期照护保险有现金支付形式。如德国，为减少社会照护成本，节省基金支出，对由亲属照护的失能者给予现金补贴，支付标准只有同等级失能者申请机构照护服务的一半。韩国对于居住在偏远地区、难以享受照护机构提供服务的失能者，也给予现金支付。 我国的长期照护体系建设尚处于探索阶段，我们目前应对老龄化规划的是 “养老服务体系” ，长期照护包括在其中。国务院 “养老服务体系建设十二五规划” 确定， “我国的社会养老服务体系主要由居家养老、社区养老和机构养老等三个有机部分组成” 。这实际上相当于国外长期照护的三种服务形式，各省市都已据此规划了养老服务体系建设的布局，如北京是90-6-4，即9成居家养老、6成社区养老、4成机构养老，上海是90-7-3。 但养老服务毕竟不是长期照护服务，二者还是有很大区别的，首先是服务对象不同，前者涵盖全部老年人，后者是专指失能老人，其次服务的内容也不同，前者要满足老年人的多方面需求，后者主要是考虑其照护需求。现在我国的许多政策似乎混淆了二者的区别，三种服务形式的定位不够清晰，发展比例的确定缺乏详尽的调研做支撑，基本也是拍脑袋的产物。
长期照护服务机构是指提供长期照护服务的机构。 长期照护服务机构按其性质、功能、场所、服务对象等，可以划分为若干类，我看到一个资料，荷兰养老服产业分为8种模式，实际就是8类机构，日本的分类更多更细。下面结合国内的情况，主要按服务的场所和内容，分四类介绍一下。 1、居家照护服务机构。 指专业从事居家照护服务的机构，如荷兰的护理中心、德国的护理站、日本的居家介护事务所等。居家照护服务的对象，都是社区周边的、在家里居住的失能老人。独立的服务站、所一般需配备5到10几名专业照护人员， “麻雀虽小五脏俱全” ，运营成本较高，因此各国都鼓励民营机构搞连锁经营。德国的一家有华人参与经营的护理公司，连锁机构近千个，员工上万人。 荷兰有一家居家护理公司，叫 “博组客” ，2007年创立，当时只有4名护士，到2015年已有超过9000名护士。近两年开始国际化扩张，在瑞典、美国、日本等国家及我国上海设立了分公司，与我国扬州的一家机构合作开展居家护理，最近又与青岛的一家机构签订了合作协议。我国的居家照护机构的发展，必然也是这样一种趋势。 2、社区照护服务机构。 指在社区设立的、具有托老和日间照料等功能的小型照护机构。日本叫日托中心（有文献翻译为通所介护机构），也包括床位数不超过30张、同时提供日间照料、长短期托养、居家服务等功能的小微型照护机构。我国的社区养老就是指由这些机构提供的养老服务，特别是日间照料服务。 对于这类机构，前几年我国统称日间照料中心，一般没有住宿的功能，由于服务定位不准确、缺乏可持续运行机制等原因，大部分已建立的机构处于不死不活状态，没有关门的一般也都成为老年人娱乐活动中心。 青岛市民政部门统计公布的日间照料中心有1300多家，真正对失能老人实行日间照料的屈指可数。有报道说，北京市4000多日托所已关闭了三分之二。 为解决这一问题，上海市已在推行建立长者照护中心，北京市在推行社区养老服务驿站，实际上都类似于日本的综合性微型照护服务机构，不再强制推行单一日托功能的日间照料中心了。 近期有专家推介了美国的一种 “医养结合” 的社区护理项目，简称 “PACE” ，实际就是一个由医生、护士、康复师、营养师、护理员、社工等组成的多专业综合团队，以日间照料中心为依托，为社区的会员老人（即前文提到的符合政府享受 “医疗照顾计划” 的65岁以上老人，和符合享受政府 “医疗救助计划” 的低收入老人）提供医疗、保健、护理、照料等 “全人全责” 的 “打包式” 服务。 这应该是一种值得我们借鉴的社区服务形式，或者也可以称为一种社区照护服务机构。如果有了支付制度的支撑，我们的社区卫生服务机构能够同时承担起长期照护的职能，或者整合现行的社区居家服务机构，为失能者提供 “全人全责” 的服务，应该是一个不错的选择。 社区和居家照护服务机构（有时两者有交叉，难以明确区分）是长期照护的主体服务机构，不少国家将这两类机构提供的服务合并统计，两者共承担了80%以上的失能老人的照护。在我国，这个比重还要大得多，前文提到的一些地方规划的90-6-4或90-7-3的养老服务格局，尽管界定的不够科学和准确，但还是大体反映了这样一种服务模式的分布，即社区和居家服务占90%以上。 近期国内已有不少专家对上述规划格局提出质疑，认为社区和居家照护服务比重的划分，在规划上或许有意义，但在具体服务的内涵并不明确的情况下，提出社区服务要占6-7%，则毫无道理。 3、长托（住宿）照护服务机构。 国外一般叫老人院、护理院，国内一般叫养老院、敬老院、护养院、老年公寓等，即能够提供常年住宿照护的专业照护机构。国际上的 “机构服务” 、我国的 “机构养老” 通常就是指入住这些机构接受照护服务。另外，我国由卫生部门登记及管理的护理院，以及近期新增设的安宁疗护（即临终关怀）机构，主要接收需长期照护的失能老人和终末期的老人，也应属于这类照护机构。 “十二五” 期间，我国曾对 “机构养老” 异常重视。 “十二五养老服务体系建设规划” ，将机构养老作为养老服务体系的 “支撑” （此前的提法是 “补充” ），该规划确定的唯一一个有具体数字的指标，就是 “十二五” 末每千名老年人口养老床位要达到30张。 这一规划指标严重脱离了实际（国外发达国家均以65岁以上作为老年人口，我国以60岁，养老床位指标的规划却按同比例设置，无形中夸大了需求），各级投入巨资完成了床位指标，却出现48%的空置率，造成了巨大的浪费。 为此，国家 “十三五” 规划已将机构服务 “为支撑” 的提法恢复为 “为补充” ，并不再设置增加床位的指标。与此同时，各级政府也在积极采取措施，加强社区和居家服务机构的建设。不过我们还是应该看到，我国独生子女政策造成的家庭照护功能的弱化，迟早会显现出来，在一定时期内造成机构养老需求的爆发，我们不能掉以轻心。 4、综合性照护服务机构。 小微型的提供综合照护服务的机构，一般的可以划入社区照护机构的范畴，这里特指具有一定规模的（比如30张床位以上）提供住宿、日托、居家等综合性照护服务的机构。也包括像台湾恒安照护集团、日本长生养老集团等上市公司，国内也开始出现一些较有影响的养老和长期照护连锁品牌，且这也已成为一个发展趋势。 近几年随着老龄化的加剧和实体经济的下滑，国内的一些资本大鳄开始涉足养老、照护和健康管理，并逐步由自建养老地产、养老社区，转为大量收购养老、照护或医疗、康复机构，目前已形成了一些具有一定规模的养老、照护或健康管理集团，但运行业绩尚不明显。
即从事失能者照护的都是哪些人。按世界卫生组织的说法，包括非正规照护者、正规照护者和志愿者三类。 1、正规照护者 正规照护者，即各类专业照护人员，这是照护服务的主体。在欧美发达国家，正规的长期照护服务一般都是以注册护士（具有处方权、可独立开业的护士）为核心，由护士、护士助理（相当于护工）、营养师、康复师、社工师等组成的团队来实施的。 服务团队的正规照护人员一般分为两类：一类是专业性较强的如医生、护士、营养师、康复师、社工等；另一类专业性不那么强的被称为一线工作者，主要是护士助理（护工）家政服务员等。前者是团队的核心和骨干，后者是一般服务的主体。 机构照护的，由工作环境和条件所决定，人员的分工更专业、更细致一些，这样工作效率可能更高一些。居家照护分工相对粗一些（如荷兰模式，护士也兼做生活照护，包括一些家政服务），每个服务人员以某一专业为主，必须兼顾其他专业，因为一次登门服务往往需要一并提供非本人专业、而本人又可以提供的服务，这样才能有较高的效率。 亚洲国家中，日本的照护服务体系比较完善。日本的照护服务专业人员也是分为两大类，分别为保健医疗类和社会福利类。保健医疗类包括医生、护士、药剂师、康复师（理学、作业疗法师，语言听觉师）等，社会福利类主要包括介护福利师（类似我国的高级养老护理员）、社会福利师（类似我国的社工师）、精神保健福利师（类似我国的心理咨询师）上述专业人员均属于国家资格管理系列。 社会福利类服务人员中还有一种叫家庭照护员（或称上门介护员，类似我国的初、中级养老护理员，由省一级组织考试），是日本照护服务行业人数最多、收入最低、流动性最强的一类人员。 除了上述两大类外，日本比欧美国家增加了一类照护专门管理人员，叫介护支援专管员，也有专家翻译为照护经理，是照护服务的组织管理者。其主要职责是：帮助失能者办理申请认可手续；参与失能者照护等级评估认定；为失能者制定照护服务计划；为照护服务对象联系、协调服务机构，或直接安排及监督照护服务计划的实施。 照护经理虽然是省一级考试的资格，但必须是具备国家资格管理资质的护士、康复师、社工师、医师等专业人员，并有5年以上的照护实际工作经验，才有资格参加考试，且资格有效期只有5年，5年后须再次考试合格才能继续执业。许多专家认为日本介护保险制度能够顺利运转，照护经理功不可没。 我国的长期照护体系建设尚处于起步阶段，照护服务的人力资源严重短缺。在现行体制下，照护服务的两大内容---生活照料和医疗护理，分别是由不同的部门管理、不同的机构提供的。生活照料包括在养老服务中，由民政部门管理，财政承担 “三无” “五保” 等困难群体的照料支出，其他群体由个人或家庭承担；医疗护理由卫生机构承担，其费用由医保或个人承担。 由于缺少统一的可持续的支付体系的支撑，必然造成服务体系的分散割裂，发展缓慢。据国家老龄办有关负责人披露，我国目前有失能老人约4000万人，按一名护理人员照护4名失能老人的低标准计算，也需要有1000万名养老护理人员。 目前养老机构专业照护人员招不进留不住的问题非常突出，不少专门收住失能老人的机构，一名护理员要照护6名老人，甚至更多，且护理员的年龄都在50岁左右，文化程度大都是初中以下，甚至还有文盲。 据民政部门的统计，全国经过培训持有上岗证的养老护理员只有十几万人。日本人口不足我国的十分之一，但仅取得照护福利士职称者就有90万人，还有社会福利士13万人，照护经理10多万人，上门照护员38 万人。对比一下，我国照护专业人员确实是严重短缺。 所以也有一些专家据此作出结论，说我国尚不具备建立长期照护保险的条件。实际上，我国更需要尽快建立起长期照护的支付体系，有了支付体系的支撑，才能从根本上解决人力资源短缺的问题，才能逐步培育起长期照护的服务体系。 我国的长期照护尚未形成一个独立的、社会公认的行业，所以也不可能形成一个合理的、有序的职业发展体系。学历教育中尚无针对长期照护的专业，职业培训中唯一一个国家职业资格--- “养老护理员” ，是列在家庭服务业当中的。且其资格类型由 “准入类” 调整为 “评价类” 。这种状况制约了长期照护职业体系的发展，加剧了行业人力资源的短缺，使一线照护人员招不进留不住的问题日趋严重。 2、非正规照护者 非正规照护者主要是指照护失能者的家庭成员（配偶、子女等）、自聘的家政服务员、志愿者等。 由我国传统的孝道文化及养儿防老的观念所决定，我国在相当长的一个时期内，以家庭成员为主的非正规照护，要比其他老龄化国家占更大的比重。因此在照护制度的设计上，要充分支持和鼓励发挥家庭照护的作用，如给予一定的照护补贴等。同时，还要利用政府资源，动员社会力量加强对非正规照护人员的照护培训，提高其照护效率和质量。 利用政策引导和制度保障，鼓励志愿者积极参与照护服务，是各国弥补照护服务人力资源不足的普遍做法。如，日本的失智者之友、台湾的义工制度，西方国家的时间银行等等。我国的独生子女政策在迅速控制人口增长的同时，也加剧了我国的老龄化和少子化， “四二一” 的家庭机构将使照护人力不足的问题尤甚，再有10年左右的时间就会突现出来。我国一些老龄化严重的城市已经开始这方面的探索。 但是，如果不把其纳入整个长期照护体系的统筹规划，恐很难发挥出其应有的效益。这也是我们长护保障制度试点应该考虑的问题之一。 蜗牛故事老龄事业俱乐部LOS.ID：yanglao737
|
|
|
