专家说 | 李力教授：地中海贫血与妊娠

地中海贫血(thalassemia)简称地贫，是一种有明显地域性的单基因常染色体隐性遗传性溶血性疾病，随着商贸的迁移和经济建设的推进，如人口的流动，高发地区的人们到其他城市就业、读书、通婚等，使该病由南方(华南和西南一带)高发区扩散至更多的地域。

近年来随着科学技术的深入研究和发展，对地贫认识的不断加深及多学科的默契配合，使经有效治疗的中间型和偏重型地贫患者顺利成长至育龄期，其后代的健康已经成为产科医生关注的问题。因此，临床工作中，我们应该严密筛查重度地贫，避免重度地贫产妇娩出胎儿。

关注发病与概述

对人类健康影响极大的遗传病之一的地贫，其携带者约占世界总人口的2％(3.5亿)[1]。多分布在地中海、东南亚、南亚、中东及阿拉伯地区，每年有5万余例致死性α重型地贫的 Hb Bart’S 胎儿水肿综合征出生，东南亚地区居多[2]。过去认为，我国地贫携带者主要集中在广西、广东、海南等南方地区，北方少见；新近认为[3]，长江以南大部分省区(包括台湾、香港和澳门)均为该病的高发区，广西地区携带率22．53％(2012年)，广东地区发病率为8．90％(2011年)，四川地区和重庆也有报道，国内的一些区域也发现散在的病例。新近调查显示[4]，地贫占贫血患者的20％。重型地贫目前尚缺乏有效的手段，仅以输血治疗为主，疾病预防已经成为重点任务。为提高人口素质，减轻社会及家庭的精神及经济负担，及时发现重型地贫胎儿，及时终止妊娠，减少重型地贫患儿的出生及围生期并发症是杜绝出生缺陷的有效手段。

发病机制及分型

地贫是由于珠蛋白基因缺陷或突变引起的一种或几种珠蛋白肽链合成障碍，造成α和β珠蛋白链合成速度失去平衡引发的贫血[5]。也有人认为，与合成血红蛋白中珠蛋白链减少，使其结构发生异常，红细胞变形性显著降低，寿命缩短易被破坏有关。β 地贫主要是点突变导致的 β 珠蛋白基因功能下降( β- )和丧失(β。)，β珠蛋白链合成受到抑制，导致贫血，引发患儿出生缺陷，受累重症患儿多于未成年前天折。

地贫基因型和表现多样， α 地贫基因突变类型有5种(α、β、δ、δβ和γδβ)，β地贫至少有18种。α、β最为普遍。根据其基因型和病情轻重分成重型、中间型和轻型3种。当缺失4个α- 基因则完全无法合成 α- 珠蛋白，是α- 地贫中最为严重的类型，称为重型地贫，大多在孕晚期时宫内夭折，也有出生后数小时内死亡。纯合子重型地贫患者需要长期输血。β 地贫杂合子静止型地贫常无明显症状和贫血，同样是杂合子轻型和中间型可有轻度贫血、感染，在妊娠时病情会加重。

重视筛查

地贫是严重影响人口质量、严重威胁身体健康的遗传性疾病，但目前大多数非高发区域的孕产妇及产科医务人员对该疾病的认知程度较低，对无表征的地贫基因携带父母可导致子女和后代发生中间型或者重型地贫及对地贫症状和严重性不太了解，对如何避免重型地贫患儿的出生缺乏重视。 

配偶双方均为同一类型地贫基因携带者时，每次妊娠其子女有25％的机会为正常或重型地贫，剩余的50％为地贫基因携带者。重型 α 地贫Hb Bart‘s ’水肿胎，造成胎死腹中或早产，出生后不久死亡，并可引发孕妇严重并发症，如妊娠期高血压疾病等。重型 β 地贫出生时多与正常婴儿无明显差异，但在出生后3—6个月出现进行性加重的贫血症状，如面色苍白、智力迟钝、肝脾肿大等，未成年就死亡，或大部分必须依靠终身输血才能生存。

产前诊断与监控

提高对地贫的认识，可以减少重型地贫儿的出生，减少围生期并发症，提高人口的健康素质。产前诊断的目的在于杜绝重型地贫孩子的出生。产前基因诊断结果将决定胎儿的命运，应选择高特异性和高灵敏度的方法或同时应用两种以上不同原理的方法进行检测，尽量降低误诊率。

高危胎儿的产前基因诊断，包括影像学诊断、羊膜腔穿刺诊断、胎儿取材、胚胎种植前基因诊断和实验室诊断。通过产前诊断和选择性终止妊娠，可以降低地贫患儿的出生率，在产前筛查时尤其应当关注高危人群，双重杂合子及纯合子的孕妇，生育高风险儿可能性大，应当终止妊娠。α 地贫的产前诊断主要是针对有Hb Bart’S水肿胎风险的夫妇，严重的Hb H病生存质量明显下降，依赖输血和除铁治疗，其产前诊断和选择性流产尚有争议，宜慎重。重型 β- 地贫胎儿的处理同重型 α- 地贫。

1.影像学诊断

超声作为简单无创、风险性小、阳性率高的检测手段，已广泛应用于重型 α- 地贫产前诊断。但对于设备和操作者的技术要求高，且特异性较差，应当结合临床情况综合评估。

Hb Bart’S 水肿胎儿早期就有超声声像图改变：胎盘水肿，全身皮肤增厚、腹水，逐渐出现肝脾肿大，胎儿腹围异常增大，胸腔积液、胎儿心功能不全，心脏增大、心胸横径比增大、心室壁增厚、心包积液等。应当注意与Hb Bart 's 水肿胎儿类同声像图改变的疾病相鉴别，如双胎输血综合征、胎儿官内感染、心脏肿瘤等。

2.胎儿取材

产前诊断方法和实际的选择十分重要[7]。孕10～13周宜进行早孕绒毛组织检查，孕15～21周可进行羊膜腔穿刺，孕28周后采用脐静脉穿刺检查，同时采集携带者夫妇外周血，以便参考。

随着分子生物学技术的推进，无创产前检测技术的成熟，利用孕妇外周血中胎儿DNA进行地贫的产前诊断虽已趋于成熟，但尚停留在实验阶段。运用磁激活细胞分选、抗 α- 珠蛋白抗体标记染色、显微操作[8]等方法，选取最佳的胎儿有核红细胞(nucleatedred blood cells，NRBC)作为靶细胞，可以有效地避免各种有创操作对孕妇和胎儿造成的损伤，明显降低有创产前诊断方法的风险，已经用于行无创产前检测。应当注意的是产后尽可能采集到胎儿的血样，以便进一步验证结果。

3.胚胎植入前诊断

体外受精后运用分子生物学方法显微操作，对卵母细胞的极体或胚胎的1~2个卵裂球进行遗传学分析，去除携带严重地贫的胚胎，选择正常胚胎植入宫内后妊娠成功。国内外均有经种植前基因诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)后地贫获得健康婴儿的报道[9，10]。

4.遗传咨询

监控此类夫妇应当做好遗传咨询。妊娠合并地贫属于高危妊娠，妊娠期并发症高，对妊娠结局有一定的影响[11]，应加强这类孕妇的围生期保健。孕期对于地贫铁缺乏的患者可以补铁治疗，不缺铁可以进行叶酸、维生素E、复合维生素B补充，指导孕妇均衡饮食。

地贫虽说为地域性的疾病，随着我国人口流动性的增加，产科医生应当提高对地贫的警惕，不能忽视这种疾病的早期筛选，产前诊断杜绝重型地贫出生缺陷儿的出生，做好孕期保健工作，动态的监控，降低孕期的并发症使之有良好的妊娠结局。

参考文献略

 

李力教授

妇产科主任医师，教授，博士、博士生导师，现任第三军医大学全军计划生育优生优育技术中心主任、中华医学会妇产科分会产科学组、妊娠期高血压疾病学组委员、中国优生科学协会常务理事、科普委员会主任委员、全军妇产科委员会常委、中华医学会重庆生殖医学专委会副主任委员、重庆市人口专家委员会委员、重庆市计划生育协会常务理事、副会长、全国司法鉴定专家组委员。

长期从事妇产科临床工作及疾病研究，擅长妇产科疑难病症诊治、危重孕产妇救治、不孕症的诊断与治疗，高危妊娠的咨询与监控，妇科肿瘤及优生咨询等妇产科疾病的诊疗。科研思维活跃，申报并完成国家自然科学基金及重庆市基金、全军攻关课题等多项, 以第一作者在国家核心期刊上发表论文300余篇，获科技成果奖多项。