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CRRT起源于肾脏，落脚于重症。随着重症医学发展的黄金十年，非常高兴的看到CRRT又有了变化！虽然CRRT在很多方面尚没有定论，但CRRT的研究热情仍在持续高涨，伴随着大数据、新技术及新认识的来临，我相信CRRT一定能尽快的实现真实世界里的精准治疗。一年一度的华西医院CRRT培训班又快来临了，对华西医院CRRT团队既是考验也是动力，我们今后每年都会在这个时间更新我们的CRRT治疗处方，虽然很多地方有待考量，但一定是最真实的，我们没有保留，我们更希望大家提出意见和挑战，只有这样，CRRT才能沿着正确的道路成长。这里也提前祝愿第七届华西医院CRRT培训班顺利召开，新老朋友们能有所收获， “花落人独立，微雨燕双飞”，在CRRT的道路上，没有先后，不分你我。
张凌记于2017年7月11日 华西医院CRRT治疗的 基本信息和标准处方 张 凌 更新时间 2017-7-1
处方概述一、定义
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24 h或接近24 h。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
点评：CRRT的核心技术包括上述4个关键点，其中1,2,3是需要临床医护人员不断深入并改进的，而关键点4是临床医护人员非常期待的，但往往并不是我们能决定的。
二、治疗指征
广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。 点评：从体而言，CRRT的应用纬度在扩大，但其主要还是一项“肾脏替代”技术，而且CRRT的功效明显弱于正常的肾脏功能，所以对于肾功能正常的患者进行CRRT传统技术干预时，一定要慎重。
三、治疗模式： CRRT的常用治疗模式包括CVVH，CVVHDF，CVVHD，SCUF，SLED(f)，HP，PE，CPFA，DFPP，以及杂合ECMO、ECCO2R、MARS等技术。临床上可根据治疗需求，清除水分还是溶质，还要根据溶质的分子大小、蛋白结合率、半衰期、组织分布容积等因素综合考虑最佳的治疗模式。 点评：CVVH、CVVHDF及CVVHD是CRRT并行的三种常用模式，均能对小分子进行有效清除，在相同治疗剂量下小分子清除效率CVVHD是否优于CVVH还有待商榷。CVVH及CVVHDF对大分子的清除可能存在优势，但CVVHD的体外循环寿命要长于CVVH。临床上可根据情况灵活选择，并无优先级推荐。
四、滤器： 例如AN69、AN69ST滤器（百特金宝）、AV-600或1000（费森）或Acute-M及L型滤器（贝朗），对于标准体重60Kg体重的患者，膜面积推荐1.5M2左右。 点评：滤器的优化选择显得格外重要，膜材是CRRT整体技术的核心部分，由于非选择性的高截止滤器存在白蛋白等重要物质的大量丢失，目前膜材更新的热点是局部抗凝功能、特异性吸附功能及抗氧化应激功能的实现。例如AN69ST，Oxris等。
五、治疗液体
CRRT治疗过程中涉及的治疗液体包括置换液、透析液、碳酸氢钠以及抗凝液体。由于临床上使用的透析液和置换液通常为一种液体，因此，统称为置换液。除透析液外，大部分治疗液体直接进入血液，因此要求置换液必需保持绝对的无菌及无内毒素。 点评：每天CRRT的治疗液体常常高达40-50L，液体的安全是CRRT治疗安全的根本。因此，建议采用商品化的碳酸氢盐置换液，也是指南（2012KDIGO-AKI及2016ADQI）及国家卫计委要求的。乳酸盐的置换液存在较多问题，特别是由于其碱基不能调整，不能用于枸橼酸抗凝，而且大量的乳酸会对重症患者的乳酸代谢造成较大影响。
六、治疗剂量： 治疗剂量即废液流出量。理论上讲，治疗剂量应该包括置换液流量、透析液流量、超滤量，以及相关使用的枸橼酸及碳酸氢钠用量的总和。根据患者具体情况灵活掌握治疗时间，原则上讲不应短于8h。如果进行24h持续治疗，治疗剂量建议20-40ml/kg/h，如果时间设定短于24h，应该成比例的增加治疗剂量，使其总治疗剂量达到30L以上。对于严重电解质紊乱、脓毒血症或重症胰腺炎应适当加大治疗剂量，但应考虑营养物质、微量元素及药物（抗生素）丢失的不良影响。 点评：虽然指南推荐的剂量是20-25ml/kg/h，但在真实世界中20-40ml/kg/h的范围内，患者的生存率是没有差别的，因此，不必过于纠结具体实施剂量的绝对数值，在这个范围内即可。交付剂量（大于处方剂量80%）的问题，不在此讨论范畴，因为这实质上主要是抗凝问题。
七、稀释方式：
前稀释或前后稀释（只能使用四个泵以上的机器，前稀释50%-70%，后稀释30%-50%）注：如使用CVVHDF模式或前后稀释的CVVH模式，可能受到CRRT机型的限制，原则上讲除肝素泵外，拥有四泵或者四泵以上的机型才能完成。 点评：CVVH稀释方式推荐：选择以前稀释为主（滤过分数较高，滤器的保护的优先级大于静脉壶），如果只能选择前或后稀释（例如三泵机型），建议选择前稀释；如果可以选择前后稀释（例如四泵以上的机型），建议选择前后稀释的方式（同时保护滤器及静脉壶），但前稀释建议大于50%。 CVVHDF稀释方式推荐：由于采用CVVHDF时，对流及弥散的比值常常是1:1，因此滤过分数常常较低（10%左右），因此静脉壶保护的优先级要高于滤器。因此我们推荐后稀释是目前CVVHDF的最佳稀释方式。
八、抗凝方式：
1、对于患者本身存在凝血功能障碍的患者（INR或者APTT超过正常值上限的2倍以上），可采用无肝素抗凝的方式。2、本身就需要全身抗凝的患者，例如心肌梗塞、深静脉血栓及肺栓塞等，应优先选用肝素或低分子肝素。3、除此之外，凡是没有枸橼酸抗凝禁忌的患者，应该首选局部枸橼酸抗凝；如存在枸橼酸禁忌，则选用低分子肝素或普通肝素；如果所有抗凝剂使用均存在禁忌，则使用无肝素抗凝的方式。注意：但应注意协调好抗凝总剂量。另外，枸橼酸抗凝与肝素类抗凝的作用靶点不一样，对于抗凝不理想的患者，可以尝试双抗凝，避免单一抗凝剂量过大带来的不良反应。 点评：体外循环寿命与抗凝密切相关，但不是唯一因素。临床上最为常见的其他原因包括双腔导管功能不良（尤其是动脉端）、血液浓缩（输血、过渡超滤）、脂血（高脂血症或高浓度脂肪乳输注）、机器报警处理不及时（特别是枸橼酸抗凝）等原因。
九、超滤量：
根据患者的需要及对方医师的要求设定，但应注意，超滤量越大，滤器内的血液浓缩越明显，可能会影响到滤器寿命，因此，对于治疗剂量超过4L/h的治疗模式建议采用CVVHDF模式或者CVVHD模式 点评：CRRT治疗实施时，常需要配备容量泵来满足枸橼酸钠或者碳酸氢钠等液体的输注，这部分液体在计算超滤时需要添加进去，但如果这些液体是通过CRRT本身的泵输注并且计算过重量的（挂在CRRT称上的），则不需要添加到超滤中。
十、治疗时间：
CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d；SLED治疗时间为8-12h；CPFA据情况而定，主要根据吸附柱的时间饱和度而定；PE一般1-2h；DFPP一般3-4h。 点评：不必太纠结于CRRT的治疗时间，目前国内外专家均认为采用CRRT机器治疗8h以上，均叫做CRRT。CRRT每天有效治疗时间越长，患者的稳定性及效果越好，但必须保证CRRT的运行非常“顺畅”，而且足够“安全”，否则，长时间的CRRT治疗势必带来导管相关性感染、血栓栓塞、血液丢失、出血时间、营养丢失等多方面问题。因此，在治疗中，时间并不是越长越好，要根据“需求”而定，多长的治疗时间才能满足治疗需求（容量平衡及溶质清除），而且能最大化的体现安全，那才是最佳的治疗时间。
十一、血流量：
CRRT 100~250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量100-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min，PE：血流量 100-130 ml/min，DFPP 100-130 ml/min。 点评：对于成人而言，决定血流量的因素的主要是治疗效率、抗凝效果及滤过分数。但抗凝效果与滤过分数的血流速度调整方向有时候是矛盾的（例如枸橼酸抗凝），所以行CVVH时，对血流量的要求是最苛刻的，必须同时满足滤过分数及抗凝效果，往往不能兼顾。所以，笔者认为，CVVH并不是今后最理想的治疗模式，CVVHDF可能是最佳模式。
十二、血管通路：
建议采用动静脉内瘘作为CRRT的血管通路，也不建议新置带cuff长期导管作为CRRT的血管通路，建议安置新的临时双腔导管或者原有的cuff长期导管作为CRRT的血管通路。虽然KDIGO-AKI指南建议优选右侧颈内静脉置管作为首选，但该指南并不是针对的重症AKI患者，也不都是CRRT治疗的AKI患者。目前较多证据提示股静脉置管与颈内静脉置管在功能、感染等方面均没有差异。 点评：华西医院的置管策略：1、导管长度：颈内静脉15cm，股静脉20-24cm；2、导管内径：颈内 12F以上，股静脉 13F以上；3、位置：由于ICU患者常人工辅助通气，国内无论气管起开还是气管插管的护理强度均存在一定稳定，因此颈内静脉置管的感染风险可能还会相对增加，而且可能和安置CVC导管冲突。因此，我院置管选择推荐：右股>左股>右颈>左颈>右锁骨下>左锁骨下。
十三、开始及停机时机：
CRRT的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。在治疗重症急性肾损伤（AKI）时，根据KDIGO指南的最新推荐，主张在AKI的2期开始考虑CRRT的干预。临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为判断CRRT的停机标准。 点评：由于重症患者的复杂性，目前CRRT仅能给出“相对”的开始及停机时机。CRRT干预的极大多数都是AKI患者，但CRRT的开始也不必过于纠结患者是否一定存在AKI。CRRT的开始就意味着患者的肾脏已经不能同时满足机体的生理需要及治疗需求。
CRRT的停机时机简表
点评：CRRT的目前推荐治疗剂量是20-25ml/kg/h，其对应的eGFR约等于20-25ml/min，远低于正常肾脏的GFR（>90ml/min）。因此，对于非AKI的患者进行CRRT治疗时一定要慎重，需要评估患者机体及治疗需求与肾脏功能之间的匹配问题，若患者机体及治疗需求（溶质及水分）超出了目前患者肾脏的代偿能力，则需要CRRT的尽快干预。肌酐与尿量是判断CRRT开始及停机的最为普遍的指标，但本身受着较多因素的影响（例如大量补液导致肌酐稀释、利尿剂的应用，CRRT对肌酐的清除作用等），临床上要注意甄别。
十四、封管液
对于没有出血风险的患者建议采用50%-67%的肝素盐水封管，封管频率可1-2天一次；对于有出血风险的患者建议采用4%的枸橼酸钠抗凝液封管，封管频率可12h-1天一次。 点评：封管液是容易被忽视的问题，特别对于有出血风险的患者，又选择了无抗凝的模式，每天的风管次数可能会因为更换管路大幅度增加，这样每天用于封管的肝素总量会非常大（1.25万单位/次），而管腔内的肝素会通过管口自由弥散、肢体翻动、推注过快等原因进入体内，导致患者出血风险的进一步增加。因此，对于存在出血风险的患者，避免采用肝素封管，建议采用枸橼酸抗凝液封管。目前临床可以获得的最高枸橼酸抗凝液浓度为4%，笔者发现封管频次需提高到q12-q24h才能达到满意效果，期待以后有更高浓度的枸橼酸封管液问世。
十五、常用CRRT机型： 目前四川大学华西医院拥有CRRT机器 33台，其中百特Prismaflex 4.0 版6台，Prismaflex 8.0版 12台，贝朗Diapact 7 台，费森尤斯Multifitrate 4台，君康JUN 55X 2台，旭化成 ACH-10 1台，日机装Aquarius 1台。
点评：笔者认为，每种机器均有各自的特点，在临床上能够个展所长，临床医护人员应该全方位了解自己所拥有机器的性能（包括可以实施的模式、滤器膜材、体外循环寿命、抗凝效果、加温效果、价格等），临床上可以根据治疗需求进行灵活选择。
置换液成品置换液与配置置换液的特点比较
南京军区总院的配方： A液：0.9%NaCl 3000ml +5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml B液：5%NaCO3250ml 终浓度： Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。
我院的商品化置换液： 1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na113mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。 1号液为成都青山利康药业有限公司生产，批号：H20080452 专利号 ZL200610020548.8 终浓度（4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml）： Na 141mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 1.5mmol/L，Mg 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3 35.0mmol/L。（注意：青山利康生产的基础置换液本身为酸性，1L基础置换液（PH 5.0-7.0）+62.5ml的5%碳酸氢钠（PH 8.3）的体外滴定PH值等于7.40，但临床工作中还是应该根据血气实测结果进行动态调整） 2号液：4L/袋；不含钙和镁的置换液，主要作为科研使用，2010年停止临床应用。
点评：2012年KDIGO-AKI及2016年ADQI指南均建议应该采用商品化的碳酸氢盐的置换液作为CRRT的治疗液体。2013年中国卫计委出台的红头文件也指出CRRT所使用的置换液必需具有药品准字号才能使用。自行配置及在线生产的置换液临床使用由于用量很大，存在较大风险，例如电解质错配、医源性感染、溶质沉淀等。此外，并不主张采用乳酸盐的置换液，其一，不能用于枸橼酸抗凝（代谢性碱中毒）；其二，有加重乳酸蓄积的风险；其三，血糖可能存在波动；其四，加重护士换液负担（2L/袋）。 抗凝方式的选择 （1） 对于无枸橼酸禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝的方式，避免出血并发症的发生。但患者伴有严重低氧血症（PO2<><90 0mmhg）和肝功能障碍（tb="">正常值2倍）慎用，如没有丰富使用经验者慎用。特别对于严重乳酸酸中毒的患者（Lac > 4 mmol/L）,枸橼酸常存在不同程度的代谢障碍。普通患者也可采用肝素（抗凝效果通过监测APTT大于正常上限的1.5-2倍即可，通常60-80s）、低分子肝素（临床缺乏常用监测指标，剂量换算可等同于普通肝素），特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用：肝素或低分子肝素常采用首剂1500~3000 U，维持 150~300 U/h，但需根据病情需要具体化调整。 （2） 有活动性出血同时合并枸橼酸使用禁忌的患者，可采用无肝素抗凝治疗方式，可酌情采用NS冲洗管路和滤器（200ml/2h），并不做推荐。 （3） 金宝的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的普通肝素，脱落率<> （4） 枸橼酸抗凝与肝素（低分子肝素）抗凝作用的靶点并不一致，联合抗凝具有协同作用，适用于单种抗凝剂效果不好的患者。
含钙置换液透析：适用：低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化 包装：4L/袋 配置方式： ●4L液+10%KCl 12ml，K浓度大约在4.0mmol/L左右。调节幅度：2ml/4L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。4L+10%KCl 8ml，K浓度大约为2.7mmol/L左右。 ●1L置换液+5%NaHCO3 62.5ml/h，pH值大约在7.4左右。调节幅度：3-10ml/h。一般情况NaHCO3的输注方式不建议直接输注入体内，建议在体外循环滤器前的动脉端输注。 置换液速度一般为1-3L/h，若需要快速纠正高钾血症、酸中毒或清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。应该注意的是，置换液的使用剂量是包括置换液及透析液两种成分的总和。 低分子肝素：建议采用首剂联合维持性小剂量泵入的方式。首剂一般按照30u/kg补入，维持剂量一般为3-5 u/kg/h，常用剂量1500-3000u，维持量150-300u/h，中途可以临时补充1000-2000u。由于低分子肝素缺乏有效的监测手段，其使用剂量建议从偏小的剂量补入，可根据体外循环TMP的变化调整用量，如果TMP的上升速度过快（>20 mmHg/h），常提示需要增加低分子肝素剂量，TMP变化的靶目标：每小时上升低于10 mmHg。 普通肝素：用量与低分子肝素基本相同，通过监测APTT或者ACT调整剂量（大于正常上限的1.5-2倍）。由于CRRT治疗的重症患者，常常伴有低蛋白血症（肝素需要和白蛋白结合发挥生物活性）及低ATIII活性（肝素通过改变其构想发挥抗凝作用），常导致普通肝素的抗凝效果并不稳定，因此，相同剂量的得分子肝素在上述情况下的抗凝效果可能优于普通肝素。 无肝素抗凝：上机前可采用肝素盐水预充管路（常采用30-50mg/500ml），此后必须采用生理盐水再次预充，避免肝素在体外循环中的残留导致出血风险增加，但其效果有待商榷。对于无肝素抗凝过程中采用生理盐水冲洗管路的效果及频次均不清楚，目前证据并无支持采用生理盐水冲洗管路能延长体外循环寿命。我院并不推荐频繁的生理盐水冲洗管路。虽然冲洗管路可能会冲刷掉滤器及静脉壶中的小血栓，但反复冲洗存在较多问题：1、冲刷掉的血栓是否会对人体造成影响；2、滤器中的血栓有可能落入静脉壶，导致静脉壶的血栓形成；3、每次冲洗管路所需盐水应为200-250ml，反复冲洗会导致单位时间的超滤量较大，滤器中的血液浓缩，有可能进一步加重滤器凝血；4、反复冲洗可能会在体外循环中带入空气，导致凝血事件发生；5、冲洗操作时可能涉及到体外循环的断开及重新连接，存在一定医源性感染的风险；6、反复冲洗管路导致治疗频繁重断，不仅治疗效率下降，凝血风险也可能因此增加。 我院方案： 未完…… 后续内容请往下看 华西医院CRRT治疗的 基本信息和标准处方 张 凌 更新时间 2017-7-1
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