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发言集锦 海霞北京友谊医院研究生：定位：双眼视神经➕左侧动眼神经不全麻痹，海绵窦段可能性大。 病例特点： 1 中年女性，慢性进展病程 2 主要表现为头痛+双侧视力减退+左侧动眼神经不全麻痹，既往糖尿病，辅助检查可见多个鼻窦有炎症，腰穿压力正常，蛋白高，未见感染等迹象，第二次腰穿仍然未见感染，但是蛋白明显升高。既往免疫治疗、改善循环治疗效果差。 3 定位：头痛—定位于颅内致痛结构；双侧视力减退—定位于双侧的视神经；双侧外展欠佳——定位于双侧外展神经 4、定性：1、海绵窦非特异性炎症 症状组合符合不全的海绵窦综合征，有从一侧到双侧受累的过程 2、不是nmo 3 海绵窦占位？ 这个腰穿的蛋白越来越高很是怪异哦。这个有可能是肿瘤哦，结节病？这个蛋白是越来越高了，病人有糖尿病，会不会是免疫力下降导致的鼻脑型毛霉菌病哦，慢性进展的不全海绵窦综合症 1、肉芽肿病变 2、霉菌 3 肿瘤。为什么从蝶窦开始的？蝶窦很靠内哦。反正从信号改变分析病变性质，我也不擅长，等活检结构吧～～额，第一张核磁片子就看到了病变，然而没准确在影像上定位大概是只知道有海绵窦，不知道蝶窦也能这个德行～～难道还考虑是糖尿病本身导致的视神经受累吗？糖尿病本身也可导致失明啊，不全的动眼神经麻痹等，这个就俩元了哦，腰穿的高蛋白怎么解释？而且是越来越高的，难道是颅底给粘连了，影响了脑脊液循环了？嗯嗯，就看到颅底强化了，别的地方脑膜么事，那视神经管没有受累，视力下降是为什么？糖尿病吗？ - - - - - - 李尊波西安高新医院神内：定位:双眼视神经➕左侧动眼神经不全麻痹+双侧外展神经，定性:多颅神经病，脱髓鞘，炎症(如硬脑膜炎等)，感染(如真菌)，肿瘤，需要增强看看。 - - - - - - - 余求龙抚州市第一人民医院神经内科：定位：双眼视力下降可能定位于视网膜、视神经、视束或者枕叶？双眼外展受限可能定位于眼肌、神经肌肉接头、外展神经、外展神经核（脑桥）或者双侧皮质脑干束？左眼球外展位可能定位于左侧动眼神经不全性麻痹？头痛可能定位于颅内痛敏结构（脑膜？）综合定于于海绵窦可能；定性：患者，中年女性，慢性病程，呈进行性加重，定性首先考虑：1，炎症：海绵窦感染？2，肿瘤：颅底肿瘤，鼻咽癌？3：血管性：海绵窦血管瘤？4，海绵窦肉芽肿？下一步处理：行磁共振增强检查，鼻咽镜， - - - - - - - 李世英华北煤医 神内：定位：双侧视神经、双侧外展神经、右侧动眼神经。定性：多颅神经损害，脑室系统。梅毒、脱髓鞘、脑膜癌？ - - - - - - - 陈瑞利陕西省人民医院：蝶窦病变累及海绵窦，进尔累及多颅神经，考虑真菌性疾病可能性大，真菌破坏骨质累及海绵窦穿过的神经，可以么？ - - - - - - - 刘志勤【西安市中心医院神内】：细胞学还是好好看看，海绵窦，鼻窦这个地方坑真的挺多的，比如鼻咽癌，比如乳癌转移，比如血栓性静脉炎，比如真菌，还有肉芽肿性炎症，千万不敢大意失荆州，只想到痛性眼肌麻痹，激素一上，开弓没有回头箭。 - - - - - - - - - - - - - - - 【群主】柳青太原市中心医院：中年女性，头痛起病，出现视力下降，眼肌麻痹！定位！左侧动眼及外展神经麻痹！右侧外展麻痹！双侧视神经受累！影像可见左侧丘脑软化灶！侧脑室后角似乎可见病灶！定性！免疫介导可能性大！首先除外特发性肥厚性硬脑膜炎！整个增强看看！NMOSD也需考虑！虽然APQ4阴性，不过小心MOG抗体阳性的NMOSD！颞叶也有可能有问题！自免脑，梅毒等也需除外！鞍区感觉有个占位啊！肿瘤？鼻咽癌？增强是环形强化！脓肿？真菌？ - - - - - - - - 杜会山 潞河医院神经内科：患者头疼起病，应响视力和动眼神经和外展神经，1,鞍区占位中瘤，2,蝶窦炎不除外真菌感染， - - - - - - - - 川北医学院附属医院刘全生：视神经，双侧外展麻痹，头痛，海绵窦综合征。 - - - - - - - 曹黎明深大附三 神内[群主]：定位:脑膜,视N,动眼N,枕叶?定性:炎性,副肿瘤?查MR增强,复查腰穿!眼底检查。AQP4阴性的NMOSD?肿瘤筛查?淋巴瘤待排。以前见过一个找不出病因的复视,后来就是淋巴瘤。 - - - - - - 岳阳市中医医院神经内科朱胜华：须警惕鼻咽癌。多发颅神经损害。激素应该有效。但是用了免疫球蛋白无效。所以还要考虑。无非就是血管病，炎症，肿瘤多见，以前有个类似患者，反复磁共振才确诊鼻咽癌。 - - - - - - 王佩保定一中心神内：52岁女性，头痛，双眼视力减退，动眼外展受损，体重下降。定位多组颅神经神经?脑干?定性:炎症，免疫，副肿瘤。小柳原田，颞动脉炎，NMOSD，海绵窦都要考虑。 - - - - - - 北京大学第一医院神内白静：双外展神经，视神经，左动眼神经，眶上裂综合征？高颅压，海绵窦炎，瘘，肉芽肿。曲霉菌，非何杰金淋巴瘤？ - - - - - - - 黄立波神经内科 上饶市人民医院：患者 中年女性 慢性起病查体双眼视力下降、左侧动眼神经+双侧展神经 海绵窦炎？ - - - - - - - - 徐琴，甘肃省靖煤集团总医院神经科：定位：海绵窦；定性：炎症、自身免疫性。 - - - - - - - 王昌波即墨人民医院神内：中年女性，慢性起病，起病初期伴有头痛，病程中有缓解复发，定位：颅底结构？，定性：肿瘤相关？ - - - - - - - 湖南省脑科医院神经内科 王艳：定向:其他系统疾病引起的神经系统损害？神经内科疾病待删。神经内科定位很难用一个小病灶解释，定性:免疫与炎症?肿瘤？ - - - - - - 赵鹏郑州市第一人民医院神经内科：定性： 1、血管性：这么长时间的病史，血管性不考虑，除非动脉瘤，但是动脉瘤不能解释所有症状。这么长时间不可能不查血管的，建议DSA看看。 2、感染性：感染多是急性或亚急性起病，合并感染中毒症状，单纯从这一点一般性感染可以排除。注意慢性表现不典型的特殊感染，如隐球菌、烟曲霉菌、结核、脑囊虫等，结合患者治疗应用激素和丙种球蛋白来说，一般容易进展，所有不太好考虑这些特殊感染，但是累及鼻咽部、筛窦等鼻窦部位的真菌不好说。那么就剩下肉芽肿性炎症和梅毒、艾滋等，住院期间传染病常规查的，从这一点，不考虑梅毒艾滋。倒要高度怀疑肉芽肿性炎症，特别是框内、筛窦等部位，建议头颅MR增强及复查腰椎穿刺脑脊液监测进一步明确。 3、自身免疫性及脱髓鞘疾病：此类疾病也多是急性起病，症状表现多样，结合此患者用药病史，主管医师考虑自身免疫性倾向较多，此患者也不排除自身免疫性可能及副肿瘤相关综合征，特别视力下降的NMOSD，另外是否排除了甲状腺功能异常、自勉脑、白塞病、缓解复发的MS等，目前仍不清楚，同时这个也倒要注意脱髓鞘假瘤可能，建议甲状腺功能、抗核抗体谱、自身免疫性抗体、副肿瘤抗体、腰穿、OB等。 4、肿瘤：肿瘤可以起病缓慢，病情一般呈进行性加重。目前暂时没有发现肿瘤证据，注意复查头颅MR及腰穿观察动态变化。 5、代谢和营养障碍性疾病：虽然也是发病缓慢，病程相对较长，此患者症状不能解释，不考虑。 6、中毒性疾病：不考虑。 7、遗传：不符合遗传病特点，不考虑。 8、变性：不考虑。 9、外伤：外伤史没有提供，等病史补充。 - - - - - - - 李婷婷许昌市立医院 神内：他有头痛、有眼肌麻痹，考虑感染，影像及病检也支持。但是我仍然不能理解双侧外展受限……也就是说其实两侧海绵窦都是受影响了吗？ - - - - - - 王平内江市第一人民医院神经内科:中年女性患者，起病缓，病程长，定位:左侧动眼神经，双侧外展神经，定性:1.慢性炎症性疾病？2，肿瘤？:还是倾向感染。 - - - - - - - 刘悦辽中医附二院神内:中年女性患者，缓慢起病，头痛，视力减退，定位:左侧动眼神经，双侧外展神经，中脑及桥脑？定性:1肿瘤及副肿瘤？2免疫？ - - - - - - - 李建军山海关医院内科:中年女性，头痛，双眼视力减退，目前动眼及外展受损，体重下降。定位:2.3.6颅神经（可能还会出现其他颅神经损害）。眶尖？海绵窦周围？定性:免疫，副肿瘤，炎症。 - - - - - - - 由成金哈尔滨市一院神内:定位:视力下降定位视神经，眼球活动障碍定位动眼神经，展神经。考虑多颅神经病变。定性:首先考虑感染，肥厚性硬脑膜炎。进一步查磁共振增强。 - - - - - - - - 张燕定州市中医医院神内：中年女性，慢性病程，主要表现为头痛 双眼视力下降，眼动障碍。既往糖尿病史。查体：眼动受限，视力下降。影像提示副鼻窦炎。定位：眼动神经 视神经定性：海绵窦区炎症？ - - - - - - - 曾伟河池市医院:中年女性，亚急性起病，开始出现头痛，但之后主要为视力减退，动眼外展受损，视力减退但枕叶未见病灶，考虑视神经或者交叉等通路部位异常，定位脑干，定性考虑免疫，副肿瘤。感染病程太长，卒中明显也不符合，代谢中毒没有啥依据，而且脑脊液压力正常，脑室没有扩大，蛋白那么高，氯化物也是增高的，颅内没有占位，还是的免疫或者副肿瘤，而且所有的定位太集中在脑干，要不就是多发颅神经炎，但糖尿病的并发症，脑脊液不符合。小柳原田没有颈强直，眼科检查没问题，没有眼征，皮肤或者听力问题，可能性比较小。海绵窦这个地方是的考虑，但感染的病程太长，而且压力正常，逐渐累及？ - - - - - - - 谢兵兵唐工 神内:定位：双侧外展神经+左侧不全动眼神经麻痹，加双侧视神经。定性：首先考虑炎性脱髓鞘，影像学未提示精髓病变，AQP4抗体阴性，暂不考虑NMO。鉴别诊断：脑膜癌病，病程有缓解复发，不支持该诊断。 - - - - - - - 马少玲榆林第四医院神三:双侧外展可能高颅压，无定位意义，那就海绵窦可能，脑膜癌鉴别 - - - - - - 群主助理韩凝河北省人民神内:患者主要表现为视神经及眼动神经受累，症状进行性加重。激素及丙球效果都不佳。个人先排除脱髓鞘疾病。直接押宝到感染性疾病。脑脊液蛋白增高，而细胞数不增高~感染，脑膜癌病~ - - - - 顾平，无锡五院，神内:影响II.III.VI等颅神经，伴头痛，首先考虑颅底炎症性，肿瘤性等。眶尘综合征。 - - - - - - - - - 【群CEO】郎继荣河南宏力医院神:中老年女性，既往有糖尿病病史 头痛，视力下降，查体：双视力下降，左眼重，双眼外展差，鼻窦炎，外展动眼神经损害，考虑海绵窦综合征、眶尖综合征、眶上裂综合征，但是结核鼻窦的问题，首先考虑感染性疾病，真菌性鼻窦炎破坏骨质，破入海绵窦，毛霉菌，曲霉菌多见。CSS也会累及鼻窦，不过是血管炎的表现，会有哮喘、发热、体重下降的表现，嗜酸粒细胞也会增高，累及到周围神经、心、肾、皮肤等，此患者血常规正常，血沉正常，暂不考虑。 - - - - - - - 鸡西矿业集团总医院顾立岩:看一下鼻腔有无黑夹可帮助诊断毛霉菌，毛霉菌有熊猫眼。 - - - - - - 张小东，川北医学院附属医院：中年女性，慢性起病，进行性加重，有糖尿病，有鼻窦炎，主要表现为视力下降，查体有眼球运动受限。定位在匡上裂或海绵窦，定性为炎症或侵润性疾病如肉芽肿或肿瘤，其次糖尿病周围神经病要查肌电图等。是不是炎症引起周边组织肥厚增生侵略了视神经？包括霉菌！局部穿刺取活检 ..................... 安徽淮南新康医院神内李艳平：女性患者，既往有糖尿病病史。突发起病，呈进展性。表现为头痛，继之出现视力障碍。定位与脑膜以及可以引起视觉通路的相关病变（核性，核间性，周围性眼肌麻痹）。目前提供检查看未见颅内占位，但不能排除颅底病变。糖尿病导致外展神经麻痹性也需考虑，但也该不会这么简单。目前定性考虑炎性，肿瘤，免疫可能性大。 .................... 李富田-山东青州市医疗集团神内：定位:视神经，动眼神经，脑干，定性:营养代谢，免疫，副肿瘤，炎症？ ..................... [群秘书]王小川杭师大附院神经内科：中年女性，头痛，视力下降，查体:双外展+左动眼不全麻痹+视神经，考虑:炎性？占位？ ................... [群主助理]陈俊斌广东粤北医院神内：患者女性，有糖尿病史，头痛伴双眼视力下降，体查双眼外展受限，定位，眶尖，定性，炎症可能性大。 .................... 【群主助理】张欽军延大咸阳医院：中年妇女，亚急性起病，进行性加重，头痛+视力下降+双侧外展神经，不排除海绵窦综合症，定性：感染？副肿瘤？炎性？ ............... 李芳达川医院神内：定位：脑干，脑膜，有糖尿病史，脑脊液蛋白高，细胞不高，炎症可能性小，定性：肿瘤，免疫，代谢性，还有一个血管炎。 ..................... 孙文军北中医三附院神经科：中年女性，既往有DM病史，亚急性起病，进行性加重，临床表现有三个方面：1、头痛；2、视力下降；3、视物重影，查体见左侧动眼神经麻痹和双侧展神经麻痹，定位在眶尖、海绵窦、视通路，定性为炎症或占位、免疫因素不除外（血管炎？），应进一步查电生理以除外DM颅神经病变。 ................... 【朱海兵，赣医附院神内】双眼视力下降，为双侧视神经损害；双眼外展差，为双侧展神经损害； 左眼处于外展位，位左侧动眼神经损害。性质：血管性、炎性、肿瘤、免疫可能 ................ 【杜庆，大庆龙南医院】中年女性，慢性病程，渐进性加重。定位、头痛定位于颅内痛敏结构，眼动障碍定位于眼动神经(3，6)，双侧视力下降定位于双侧视神经。综合不全眶尖十脑膜。伴有体重下降，腰穿蛋白高，丙球5天无效。定性、1肿瘤(脑膜癌)首先得考虑2炎症，免疫系统疾病的中枢神经损害和脱鞘。进一步MR增强十肿瘤筛查 .................. 【李世英，华北理工大学附院神内】定位：双侧视神经、双侧外展神经、右侧动眼神经。定性：多颅神经损害，脑室系统。梅毒、脱髓鞘、脑膜癌？ ................... 【黄镪清，清华长庚医院神内】诊断叫鼻窦曲霉菌感染，更好啊。蝶窦里面没有颅神经，海绵窦里面才有。而且到底是眼动神经受累还是占位附近的眼动肌肉本身（如内收肌和外直肌）受累呢？我看后者可能性更大，因为是不全性的复视。 .................. 刘步：😊患者头痛首发，双眼视物模糊，动眼神经受累，定位颅内，首先感觉静脉窦问题，是否眼底水肿，其次考虑炎症，但不明白为啥激素无效，看看核磁眼球及通路是否有问题 老师们看看呢，其他原因有什么想法. ................ 石海涛浙江萧山医院：慢性病程，先头痛，随之动眼、外展、视神经受累，类似眶尖综合症，多发鼻窦炎表现，考虑鼻咽癌可能大😊腰穿压力没问题？😊压力正常 ............... 谢兵兵：定位：双侧外展神经+左侧不全动眼神经麻痹，加双侧视神经 定性：首先考虑炎性脱髓鞘，影像学未提示精髓病变，AQP4抗体阴性，暂不考虑NMO, 需提供强化头MR，VEP BAEP，目前MS诊断证据也不足吧？确实需要与脑膜癌鉴别，但病程不太像 .................. 曹天理：病史特点，中年，女性，病程长，头痛，视力模糊，为主；定位：双侧外展神经，左侧动眼神经麻痹，双侧视神经定性，1，脱髓鞘 ，2，肿瘤，3，炎症 .................. 群主洪安辉 台山市医神内：良性颅内高压？空泡蝶鞍症？感觉蝶鞍有异常。。可是腰穿颅压正常。定位明确了，定性：蝶窦毛霉菌病？ - - - - - - - 华中州河南商城县医院神经外科：中年女性，慢性起病，逐渐加重，以视力及眼部症状突出，慢性颅压高表现，分析，定位:鞍区，定性:多考虑占位性病变。 - - - - - - - 李天保南海九院神内：中年女性，有糖尿病基础，慢性病程，头痛起病，逐渐出现双眼视力障碍，视力下降逐渐加重。查体：双侧视力下降明显，左眼外展位，双眼外展不全。腰穿脑脊液压力不高？。眼科排除眼科疾病（青光眼排除没？）。病史提示：视交叉或附近病变？，考虑：占位压迫？血管性？感染性？建议完善检查：颅脑mri，鞍区、鼻咽ct或mr，视觉诱发电位，再次眼科会诊。动眼、外展、视神经均有受累，海绵窦病变？ - - - - - 邹小冬浙江省立同德医院神经内科：定位视神经，外展神经，脑膜，入院后腰穿压力多少？视乳头有无水肿或萎缩，定性炎性肉芽肿，肿瘤待排；可考虑激素冲击治疗。 - - - - - - 许胜杰309医院神经内科：定位～头颅痛敏结构、视神经、外展神经；定性～中年女性，惊吓后起病，考虑免疫可能性大，占位不除外。进一步头颅颈部核磁检查。 - - - - - - 孙成梅淮安市第一人民医院神经内科：定位：颅神经。定性：脑脊液蛋白多，慢性进展，炎性病变可能性大。慢性进行性多颅神经炎。 - - - - - - - 马娜曹县人民医院神经内科：定位:视神经,外展神经,动眼神经;定性:中年女性,慢性病程,进行性加重,既往有糖尿病病史,此次发病主要表现为头痛,视力下降,腰椎穿刺是蛋白增高,定性:1自身免疫病2副肿瘤3糖尿病性眼肌麻痹。 - - - - - - - 「柳青太原市中心医院：中年女性，头痛起病，出现视力下降，眼肌麻痹！定位！左侧动眼及外展神经麻痹！右侧外展麻痹！双侧视神经受累！影像可见左侧丘脑软化灶！侧脑室后角似乎可见病灶！定性！免疫介导可能性大！首先除外特发性肥厚性硬脑膜炎！整个增强看看！NMOSD也需考虑！虽然APQ4阴性，不过小心MOG抗体阳性的NMOSD！」 - - - - - - 「【通讯】林加潞-汕尾市人民医院：头痛考虑颅内痛觉敏感组织，视力下降考虑视网膜或视神经病变，外展凝视考虑累积动眼神经内直接核团或内直肌。定性：患者糖尿病史，首先考虑糖尿病的周围神经病变并视网膜病变，其他考虑nomsd，肿瘤，及特殊感染如梅毒。下来的看看颅脑mr了。我有个疑问的是这个病人脑脊液蛋白为什么如此之高，仅仅是因为硬膜的刺激可以解释吗？」 - - - - - - 「【管理】黄镪北京清华长庚医院神内：定位，双眼视力下降考虑双侧视觉通路受累（考虑双侧视神经）；头痛，呕吐，不除外有颅内压升高；复视（左眼内收受限，双侧外展受限？无眼睑下垂）考虑部分眼动神经受累多（眼科检查支持双侧6及不全3）。 定性，中年妇女，慢性进展。多组颅神经受累。考虑慢性多颅神经炎症 这个病例的关键还是可以归结到定位，视力是视神经，而且是球后的（不是颅压高的视乳头）。复视是核下性的，但究竟是眼动神经还是眼动肌肉呢？恐怕后者可能性大。因为前者在解剖（大体和显微）都不好解释，没有眼睑和瞳孔异常，这III受累太怪异，两个六都受累了，恐怕V的分支也跑不了了，所以还是肌肉受累好解释，左侧内收肌离病灶最近，所以最重。（个人观点）」 -- - - - - - -「清华长庚研究生徐文灯：双眼先后视力出现视力下降，左眼病程中有好转，定位于双侧视神经，双侧外展受限定位于双侧外展神经，左眼外展位定位左侧动眼神经内直肌核」
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