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一、儿童的生理特点 儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官未成熟，新陈代谢旺盛，水盐转换率较成人快，但对水及电解质的调节功能却较成人差，应用利尿剂时易产生电解质紊乱，儿童神经系统发育不完善，身体总水量和细胞内液量较成人高，脂肪含量比例较低，儿童对药物的吸收 分布 代谢和排泄等与成人存在较大差别，因此对药物的反应不仅存在量的差异，也可能有质的区别，所以对成人疗效较好的药物，对儿童却不一定可用。然而一般患儿家长对医学药学知识掌握相对较少，而且市面上真正适合应用于儿童的药物品种、规格有限，因此用药安全备受关注，对儿科药师的要求也更高。 二、儿童药品的市场现状 1.是儿童药品成本高、利润薄 儿童用药由于生产的小批量、多批次、工艺相对复杂，造成生产成本较高。同时，其开发周期较长，利润较低，不少制药企业不愿意生产儿童用药。与成人用药相比，儿童用药的科研经费投入也很有限。 2.儿童药品临床难度大 在临床研究上，对于儿童的一些病症，相应的服药剂量等缺乏有针对性的、可供查询的资料；研制的新药在临床试验中需要有志愿者配合，但在儿童药品的开发中，寻找儿童受试者往往比较困难。有些药的计量单位标示不明确，只是大约的用量，也使家长难以把握。 3.儿童药品生产局限性大 治疗儿童感冒、呼吸道感染、腹泻等药都是按季节生产的，企业经常要更换品种。在生产淡季时，容易造成生产能力放空的现象，因此企业不愿意生产儿童用药。 三、儿童用药存在的问题 1. 儿童用药品种少、规格少、剂型少，不能满足临床需要 据调查，某医药公司的供应药品目录有2481种，其中儿童规格228种，占9.2%［4］；据不完全统计，近年市场供应的儿童用药品种不足成人用药品种的5％；一般综合性大医院药房的儿科用药也低于5%。儿童专用品种、剂型的缺乏，是直接导致儿童用药不合理、不安全的原因之一。 2. 儿童用药成人化，甚至随意改变药物剂型、增加剂量 儿童专用药品的短缺，造成临床治疗中只好按照成人用药的规格、剂量进行折算，机械地分成几分之一服用，如把肠溶片分成几份碾碎喂给幼儿，或把成人用的胶囊内容物倒出来分次喂哺，这样不仅难以保证儿童用药量的准确，还会因随意改变药物原有剂型，导致药效降低、毒副作用增加。因此，在临床上小儿用药量不足或过量的情况时有发生，不良反应发生率上升，甚至发生中毒致死。 3. 用药途径不安全 虽然注射给药较口服等其他给药途径的安全性低，且发生不良反应的几率较高，但滥用注射剂的现象却普遍存在，并突出地表现在儿科。目前，大多数医院儿科门诊应用抗菌药物的途径多为静脉滴注给药。医生及患儿家长对滥用注射剂的危害性均认识不足，习惯将静脉给药作为首选，患儿家长甚至还主动要求打“吊针”。 4. 小儿药物缺少安全性资料和用药量参考，说明书也是“说而不明” 长期以来,我国儿科临床用药的基础研究如儿科药理学、儿科临床药理研究不足,儿科药物动力学研究仅有少量零星报道;新药临床试验阶段往往不包括儿童,因此,上市后缺乏有关儿科用药的药动学、药效学、安全性等方面的资料。张志华等对某儿童医院正在使用的550份药品说明书进行分析,结果标注有儿童用法用量的国内和涉外药品均只有48%;标注有儿童注意事项的国内药品仅有39%,涉外药品32%。杨恰等报道某院儿科使用的257种药品中,184种药品有明确的儿童用法,占71.60%;184种药品中57种标有慎用、禁用字样或对使用年龄进行限制;26.41%的药品标示无儿童用药安全性研究。 5. 儿童药物滥用较严重 （1）抗菌药滥用。有很多医生都把抗生素作为一种万能药物,未作细菌培养和药敏试验,只要有发热,进医院就静滴抗生素,一种不行再换更高档的,盲目追求新、贵、洋，殊不知这种疗法已是目前细菌耐药性产生的最主要原因。众所周知，很多抗生素都有严重的不良反应，就连一向认为比较安全的β内酰胺类抗生素,也有报道头孢克洛致惊厥、头孢唑啉致乳齿变黑、头孢哌酮致过敏性休克等。 （2）解热镇痛药滥用。小儿呼吸道细小而且娇嫩,一旦伤风感冒,容易引起呼吸系统炎症,甚至引起肺炎。有的医生在没有查出病因前就盲目使用解热镇痛药,这样不仅会掩盖病情,还会引起出汗增多,体温突然下降而发生虚脱。 （3）盲目联合用药。目前临床上基本都是联合用药，联合用药的目的是为了提高疗效。但分析大量的处方发现，有很多药都联合不当，常影响药效或产生毒副作用,如将增效联磺片与Vit C联用,可加重肾脏中毒;阿米卡星和罗红霉素合用会造成听力受损；妈咪爱和抗生素合用会被灭活或抑制，影响疗效；阿奇霉素和阿莫西林干糖浆合用会相互拮抗等等。 （4）滥服中草药、中成药。相对西药而言中草药安全性大些,但如果随便服用同样可导致婴幼儿健康的损害。如菊花、栀子、鱼腥草、淡竹叶、生地等中药中含有鞣质、生物碱、挥发油、甙类以及无机盐成分,可能加重婴幼儿的肝脏负担,损害肝功能;另外，中成药六神丸中含有蟾酥,可能引起恶心、呕吐、惊厥等症状;止咳桃花散中含有朱砂,可能诱发齿龈肿胀、咽喉疼痛、记忆衰退、兴奋失眠等不适感;牛黄解毒片长时间服用可导致白细胞减少等。 （5）其他药品滥用。微量元素及维生素是儿童身体生长发育和维持健康的要素,但若滥用或过量长期使用则会产生毒副作用。如锌,具有保护细胞和组织完整性,调节炎症细胞之功能,但当浓度达15mg/L时,则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力,增加脓疱病的发生率；不少药用维生素有一定的不良作用甚至毒性反应,不加限制地使用容易导致维生素中毒,尤其是脂溶性维生素,用量过大或过久可能造成体内蓄积而中毒。如维生素A、维生素D,吃多了会出现厌食、发热、烦躁、哭闹、肝肿大及肾脏损害。 6. 一药多名，重复用药 在国家没有强制执行药品标签、说明书一律采用药品通用名称以前，许多药品一药多种商品名,普通消费者根本无法分辨，往往是跟着广告买药，再加上儿童家长缺乏相关的药物知识,重复给药的现象时有发生。许多药物中常含有相同成分,常会造成某种药物成分超量而引起药物不良反应的现象。 四、不合理的儿童用药及危害 1.抗菌药物使用不合理，易导致二重感染 有文献报道，在治疗儿童上呼吸道感染或普通感冒时，抗生素使用率高达99%。婴幼儿感染性腹泻62.8%～63.4%为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染［3］。亦不恰当的给予抗生素治疗，结果不能缩短疗程，反致耐药株和二重感染的产生。 2.不恰当使用解热镇痛药，危害多 当前含吡唑酮的复方制剂仍有销售，其解热镇痛效果绝对肯定但不宜长期使用，尤其儿童使用很容易出现障碍性贫血和紫癜，用药前后应检查血象。对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但应注意剂量不宜过大，3岁以下的儿童应慎用。 3.过量使用微量元素及维生素 不少儿童家长将微量元素与维生素视为“营养药”，长期或超剂量服用。例如微量元素锌，血液中药物浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓包病的发生率［4］。因此在补锌时，应注意观察有无并发症。使用维生素D过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适，胃酸反应、头痛、骨及关节压痛，高钙血症等慢性中毒症状。若过量使用钙剂会损害肾脏，刺激胃肠道，引起便秘、代谢性碱中毒、高血钙症、肾结石等。 4.滥用丙种球蛋白等增加抵抗力的药物 儿童的抵抗力是机体在发育过程中与外界治病因素接触时逐渐产生的。只要不是严重疾病或特殊疾病需要相关的药物，一般不建议使用。因为过多使用，会抑制机体自身产生免疫物质的能力，导致儿童体内免疫系统紊乱而降低机体抵抗力，还可发生过敏反应。 5.中西药的配伍禁忌不容忽视 含麻黄中成药（如儿童肺热咳喘口服液）和氨茶碱同用，虽均能平喘，有松弛支气管平滑肌的作用，但临床观察表明，联用后疗效不增加，反而毒副作用明显增加，并产生头痛、头昏、心律失常等症状。含麻黄中成药（如莱阳梨止咳糖浆）与单胺氧化酶抑制剂（如呋喃唑酮）同用，引起恶心、呕吐、呼吸困难、运动失调、血压升高、高血压危象、脑出血甚至死亡等中毒反应。 五、儿童用药原则 1.用药品种要少 尽量简单，避免不必要的联合用药，需要联合用药时，应注意药物药理性与理化性配伍禁忌，用法也应当简单明了。 2.根据不同年龄段的患儿，合理选择药物剂型和给药途径 据不同年龄段的患儿，合理选择药物剂型和给药途径。例如新生儿不宜皮下注射药物。 3.个体化给药 选药后，重视给药的剂量，注意间隔时间，并尽可能做到个体化给药，确保用药安全 4.忌滥用新药 忌滥用新药因新药毒副作用尚不清，有时可造成不良后果。 5.合理使用抗菌药 合理使用抗菌药，一般感染以选用一种抗生素为宜，严重感染可考虑联合用药。近年来抗菌药种类不断增多，但用药不当易引起不良反应。氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素有耳、肾毒性：儿童慎用；四环素类抗生素对骨和牙齿发育有影响。不可用于8岁以下儿童。有资料表明喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，因此18岁以下未成年人避免使用后发育。 6.正确使用解热镇痛药，选择副作用小，退热效果好的退热药。 剂量不宜过大，急需降温可选择静脉降温药物。布洛芬，对乙酰氨基芬是目前较安全有效的解热镇痛药品，但3岁以下儿童慎用对乙酰氨基酚。 7.微量元素及维生素是儿童生长发育阶段不可缺少的。 如若缺乏，要根据身体需要，适当服用万不可将其视为“补剂”，长期或超大剂量服用，补充过量会造成病态，甚至影响以后发育 据有关资料报道，为防治儿童佝偻病，大剂量维生素D，对佝偻病患儿并无益处，若口服剂量过大,长此下去则可引起高血钙，严重者可至肾衰竭 。微量元素锌具有保护细胞和组织完整性，调节炎性细胞的功能，但摄取过量时，则可损害巨噬细胞的吞噬能力，增加脓疮病的发生。 六、儿童用药的注意事项 1.合理、区分用药 婴幼儿皮肤、黏膜的相对面积大于成人,且黏膜娇嫩,皮肤角质层薄,对药物吸收快,有些药物如新霉素膏,阿托品滴眼液等外用制剂可因透皮吸收较多,而引起全身性不良反应。 2.慎用抗生素 一般的感冒发烧不要随便就用抗生素，非用不可时，也应首选青霉素；在确需使用抗生素时，不可几个疗程连续使用。 3.不要同时联合使用氨基糖甙类的药物 如庆大霉素与卡那霉素联用，联用不仅不会增强疗效和抗菌范围，反而会增大毒性;使用后要密切观察，一旦出现耳鸣、耳内发胀、口面部发麻、头痛头晕、恶心呕吐等早期中毒症状时，应立即停药，必要时找医生诊治。 4.儿童不宜服用成人制剂 比如,速效感冒胶囊等复方制剂中含有中枢神经兴奋剂咖啡因,高烧的儿童服用后易诱发惊厥抽搐,特别是5岁以下的儿童更不宜服用。 5.对抗菌药物要引起足够的重视 服用抗生素时要在医生指导下,合理使用,不可滥用,避免某些抗生素带来的毒副作用。 5.合理服用补剂 在治疗儿童缺铁性贫血时应注意铁制剂不是营养补品,不可以长期服用,而要注意配合维生素C服用,避免与钙片、牛奶、茶叶等同时服用。铁剂要远离儿童,避免儿童误服超量而引起中毒。 6.对症下药 上呼吸道感染是儿科常见疾病。市场上感冒药物很多,在具体选择用药时,必须要根据儿童感冒的症状来考虑,对症下药。 比如：有发热症状者,可选择含解热镇痛成分的药物,打喷嚏者可选择含鼻黏膜收缩成分的药物,四环素可使儿童牙釉质损伤，形成黄斑牙，甚至影响骨骼发育。目前临床上使用的四环素为成人用剂型，儿童不应使用，孕妇、乳妇也应慎用。此外，氨茶碱、成人用滴鼻净及激素、兴奋剂，安眠药等，都要求禁止给儿童乱用，以防中毒。［5］ 七、总结 总之，儿童,是处于生长发育过程中的重要阶段，其生理特点不同于成人，因此不能简单地参照成人药物和剂量用药，我们不仅要考虑儿童对药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生理的特点，还要掌握不同的年龄段患儿的用药原则、注意事项，各阶段用药的难点，根据儿童,患者的具体情况，选择最优的用药方案，达到最佳的临床治疗效果，最大程度地减少药物的不良反应，这是我们总的出发点和归宿。 |
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