名老中医治疗重型肝炎经验

名老中医治疗重型肝炎经验_

首都医科大学中医药学院 钱英 　　近年来，中医药涉足重型肝炎的诊治取得一些进展。多数慢性重型肝炎（简称慢重肝）的发病基础有：（1）慢性肝炎或肝硬化病史；（2）乙型肝炎病毒携带；（3）无肝病史及 HBsAg 携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌，蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变等（如丙种球蛋白升高、白球比值下降或倒置）；（4）肝组织病理学检查支持慢性肝炎。慢重肝起病时的临床表现与亚急性重型肝炎（亚重肝）相同，即以急性黄疸型肝炎起病，2 至 24 周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于 40%并排除其它原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥34.2μmoll 或血清胆红素大于正常的 10 倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病，或首先出现腹水及胸水等。正如《金匮要略》中说：“黄疸之病，以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者，为难治。”该病多属中医的“疫黄”、“急黄”、“瘟黄”、“臌胀”、“血证”、“晕厥”、“闭证、脱证”、“虚损”等证。 　　现将国内外名老中医治疗该病的经验分述如下，以供同道临床参考。    　　周仲瑛教授认为重型肝炎的治疗主要包括清热去湿、清热解毒、通泻、凉血化淤、利水逐水、祛邪开闭这六个方面。    　　周仲瑛教授（南京中医药大学) 　　清热去湿，治有主次 　　清热与祛湿必须兼顾。湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈蒿汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方，常用基本药为茵陈、桅子、黄 柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连 翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板 蓝根等；湿重郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香 化浊；湿困中焦，胸闷脱痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆 蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓 、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。 　　清热解毒，当分气血 　　在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。 　　在气分阶段，每见热极化火，火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法，力争阻断病势，免其侵人营血，可望提高存活率。可用桅子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、赤芍、桅子、龙胆 草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深人营血，热壅血瘀 ，则全身症状迅速急剧加重，疸色深黄如金，口哕喷人，随时有动血、出血，邪毒内陷，厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒，凉血活血以散瘀，可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤 芍、生地黄、升麻等。同时，由于热毒从气入血，多具有气血两燔之证，故又应清气凉血、泻火解毒，参照清瘟败毒饮方意，合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉，审其气与血的主次轻重组方。 　　腑实热结，主以通泻 　　泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法，而以大黄为首选。一般多用生大黄，每天 10～20g，或从常规量递增，如服药困难，可用 30g 煎取 100ml ，保留灌肠，每天 2 次，以畅利为度。大便溏烂，可用制大黄，每天 6～l0g，连续数天后，有时大便稀溏反见好转。导滞缓泻，用大黄合枳实、厚朴，轻剂频下；腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用，瘀热里结阳明，又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用苦寒下夺与疏泄肝胆并施，再配柴胡、黄芩、赤芍、 法半夏等。 　　总之，在急黄的全过程中，大黄应用极为广泛，具有通腑退黄、荡涤热毒，减少肠道有毒物质的吸收，保肝护肝，防止邪毒内陷，扭转危急之功。 　　瘀热相搏，凉血化瘀 　　重症肝炎在湿热疫毒深入营血的初期，表现为瘀热相搏的一系列症候，如瘀热发黄，瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要作用如下：（1）退黄，（2）止血，（3）利尿，（4）醒神。 　　凉血化瘀方，当首推《千金要方》之犀角地黄汤，该方具有凉血止血、散瘀解毒之功，为临床公认之凉血散瘀基础方，并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重，可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等；出血量多加大黄、桅子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黄煎汁高位灌肠，凉血祛瘀止血；尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便；瘀阻神机，配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等，同时可用神犀丹凉血解毒。    　　利水逐水，缓急有别 　　利小便是祛湿退黄的又一重要法门。具体治法则当以淡渗利湿为主，方如茵陈四苓汤，并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。配合宽中化湿行气之品以助水行，如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品缓图取效，以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面，病起暴急，以邪实标急为主，故在必要时，逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上，合入《金匿要略》己椒苈黄丸，并加马鞭草、水红花子活血行水；水气壅实，腹满胀急，二便闭塞者，可加商陆根、煨甘遂，或另用牵牛子 1g ，沉香、蟋蟀、琥珀各 0.6g 研粉和匀顿服，每天 I～2 次，前后分消，但宜“衰其大半而止”，然后继予淡渗利湿缓图收效，不可孟浪攻伐太过。 　　热毒内陷，开闭防脱 　　湿热疫毒深入营血，内陷心肝，病势尤为重险，热陷心包，心神失主、可见神昏、谵妄，热动肝风，可见痉厥、抽搐、震颤，甚至变证迭起。治疗当予清热解毒，凉血开窍，方选清营汤加减。药用水牛角、黄 连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、桅子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等，并用安宫牛黄丸清心开闭醒神，醒脑静、清开灵亦可选用。腑热上冲者，用牛黄承气汤；疲热阻窍，加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭，神昏、嗜睡、舌苔厚浊，又当化浊开窍，药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类，并用至宝丹辛香开闭，豁痰醒神。风动抽搐，加钩藤、生石决明，另服羚羊角粉熄风止痉，紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏， 既可见厥闭而亡，亦可因热毒化火耗伤阴血，肝肾衰竭，阴气耗损，发展至内闭外脱。为此，既应祛邪以存正，防其脱变，亦须适当扶正固脱，参合生脉散意。药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎 。阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。 　　从上可知，祛邪开闭是防脱的主要手段，内闭外脱则当在开闭的基础上固脱，若邪毒不祛，正气溃败，由闭转脱，气阴耗竭，纵投大剂扶正之剂，亦难以逆转。此外，病情获得扭转后，还应加强恢复期的调治，疏肝养肝、运脾健胃，兼清湿热余邪，佐以和血通络，以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。 　　目前经检索，周仲瑛教授对重症肝炎的辨治经验最为全面、具体、深入。    　　康良石教授对于重型肝炎的治疗提出了“四及早”的经验。下文中将会对“四及早”给予详细阐述。 　　康良石教授（厦门市中医医院） 　　提出了“四及早”的经验，指导临床防治重型肝炎收到满意疗效，具体经验如下： 　　1．阳黄者，不论是但里不表或表里分传，以及早清里，驱邪有所出路，以免重症急黄之发生。 　　采用栀子根、蛇舌草、郁金、白毛藤、七寸金、蚤休、玉米须等，清导舍藏于肝胆、营血之疫邪，速从小便而去。有表证者，则清里兼解表，可合银翘散、桑菊饮、葱豉、辛夷之类，并取微汗驱在表之疫邪。 　　2．急黄初成，及早泻火解毒、凉血救阴，似可减免难、逆、危证之发生。 　　及早急投重剂之栀子根汤合黄连解毒汤化裁，即采用泻火解毒的黄连、黄芩，合清肝胃、泻三焦、利膀胱的栀子根、蛇舌草、郁金、共同通泻三焦之火毒；并依“泻火必须清心”加入万氏清心牛黄丸、龙胆草、蚤休直折肆逆于一身上下内外之肝火热毒，伍清热化瘀的败酱草、蒲公英、板蓝根更提高泻火解毒的效力；再用凉血养阴的水牛角、元参、白芍拯救受大毒逼灼之营。 　　3．急黄，神志轻度异常，须及早开窍醒神，乃是防止神昏危证发生的关键。 　　当轻度神志异常时，及早应用泻热凉血、泻火辟秽、开窍豁疾、通窍醒神的安宫牛黄丸，配清心解毒、养阴生津的清宫汤，再加菖蒲、郁金、以助芳香开窍，又入栀子根、锦茵陈共同通泻三焦火毒。这不仅要早用，还要重用，继续应用，方可收到预期的效果。 　　4．急黄者，出现腹胀、尿少时、则要及早化瘀逐水，亦是防治急黄转成臌胀的要领。在先兆出现时，及早在泻火解毒的基础上，采用化瘀逐水汤，药取散瘀利水的地枇杷、琥珀粉与祛瘀行气之郁金、散瘀止血之三七粉为伍；配清热解毒利水的半边莲、猫须草、玉米须、苡米：辅葶苈子、桑白皮通调水道；佐腹皮、苓皮、猪苓、泽泻、理气渗湿行水。 　　姜春华教授汲取前人的经验，在重型肝炎的治疗中大胆创新，总结出自己独特的方法，疗效显著。下文中将会给予详细介绍。 　　姜春华教授（上海中医药大学） 　　复方亦摘录了前人的经验，治疗一例获效，介绍如下： 　　《医综金鉴·杂病心法》卷四十二（疸证总括）说：“天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴。” 　以下摘宋代《圣济总录》（太平圣惠方）以备择用。 　　龙胆汤：龙胆草、木通、土瓜根两半，石膏两，犀角两（可用广西角代替），栀子两，大黄两半，白茅根、朴硝各两，捣散每服三两。 　　白藓皮散：白藓皮、升麻、朴硝、茵陈、黄芩、山栀子、大青叶、葛根、大黄 　　茵陈蒿汤：茵陈、栀子、黄芩、大黄、朴硝、白藓皮、黄连、朴硝、贝齿 　犀角散：犀角、茵陈、栀子、升麻、黄芩、大黄、朴硝、甘草 　　赤小豆散：赤小豆、丁香、苡米、瓜蒂、熏陵香、青灰煅灰、麝香 　升麻汤：升麻、秦艽、凝水石、瓜篓、朴硝 　　黑豆煎：黑豆、生地汁、麦冬、生藕汁、酥 　　芒硝散：生地汁、芒硝、大黄 　　大黄散：上方除生地 　　综合以上诸方其主要药物为茵陈、山栀子、升麻、白藓皮、黄连、黄芩、龙胆草、大黄、犀角、生地、芒硝，纯为苦寒清热解毒药。 　　宋陈士铎《妇人良方》卷七（妇人腹中瘀血方论）附方桃仁承气汤活瘀血小腹急痛，大便不利，或谵语口干，嗽水不欲咽，遍身黄色，小便自利或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂，用桃仁、大黄、甘草、肉桂、方中大黄独重，此病近似重型肝炎，或肝昏迷，对我很有启发去治疗重症肝炎，黄疸深有肝臭，神志迟钝，用下瘀血汤、犀角地黄汤加减，竟脱险境。本病多数死亡在治疗上，尚待摸索切实有效方法，上例或是偶然自愈。 　　时振声教授总结以往的经验，在治疗不同表现的重型肝炎时采用相应不同的方法，疗效显著。下文中将会给予详细介绍。 　　时振声教授（中国中医研究院西苑医院） 　　我们观察六例昏迷患者死亡前的脉舌改变，舌质红绛六例，舌苔黄燥一例，焦黑二例，舌卷三例，脉数者 5 例，脉舌改变基本上符合热毒炽盛的临床表现。 　　重症肝炎的治疗：一般热毒化火，阳明热结，用茵陈栀子金花汤加五味消毒饮重用大黄，以通腹泻火。热毒入血，则宜清营解毒用清营汤；陷入心包而昏迷，宜清心开窍，如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。如热毒扰营，败血血竭瘀阻，则宜活血化瘀，如桃仁承气汤、抵挡汤加减。肝风内动，则宜清热熄风，用犀羚镇痉汤（犀角、羚羊角、生地、元参、阴花、连翘、菊花、莲子心、甘草）。血热妄行，则宜直泻心火，用大黄黄连清心汤或清热凉血用犀角地黄汤。出血过多，阳气失附而露气脱之象，可在清热解毒之中加入参附，或先用参附汤、独参汤以固脱。出现腹水如为热重者用四苓汤、八正散、二金汤以清热利湿，湿重者用胃苓汤、附子五苓散、实脾饮等温阳利水。 　　重症肝炎当黄疸继续加深时，患者往往精神萎靡，极度乏力，倦卧不语，全身皮肤黄色亦现灰暗，但脉弦大有力，舌苔黄腻，舌质较红，为阳极似阴之证，而非阴黄，我们常以大剂清热解毒之剂（如茵陈栀子金花汤合五味消毒饮加蚤休、金钱草、重楼等）加入附子，有时对扭转病情有一定帮助。     我们在实践中，观察了重症肝炎的临床经过，亦于 66 年分析了 25 例重症肝炎的中西医结合的治疗情况，中药治疗情况已如上述。在治疗肝昏迷的过程中，发现通腑泻火有一定疗效：3 例昏迷先兆和 3 例昏迷患者均在用泻下药后神志恢复，是否通窍泻火能减少肠内毒素的吸收，有助于肝脏功能的恢复，有待于进一步的观察。 　　潘澄濂教授根据对一例重型肝炎患者的治疗，讲解了他治疗重型肝炎的独到方法，下文中将会给予详细叙述。 　　潘澄濂教授（浙江省中医研究所） 　　丁某某，男性，33 岁，职业：医师。 　　病史摘要：患者 1962 年 10 月间患急性黄疸型传染性肝炎，经治好转。于 1964 年 4 月初，又觉乏力，纳差，黄疸而入院，虽经治疗，十余日来，黄疸加深，伴现腹水，肝功：黄疸指数 85 单位，胆红质 10 毫克，谷丙转氨酶 640 单位，碱性磷酸酶 12 单位，总蛋白 6.4 克 ，白蛋白 3.4 克 ，球蛋白 3.0 克 ，锌浊 16 单位。西医诊断：慢性肝炎，亚急性肝坏死。于 5 月 2 日 邀中医会诊。 　　中医方案：初诊：（5 月 2 日），面目遍身发黄，色暗不鲜，脘腹胀满，动摇有水声，纳减，口干不欲饮，小便短赤，大便隔日一次，神疲懒言，舌苔白腻，边尖质微红，脉象滑数。湿热壅滞，肝气郁结，脾失健运，酿成胆胀。治宜疏肝理脾，清化湿热。拟秦艽汤合茵陈蒿汤加减。方用：茵陈、黑山栀、黄柏、制厚朴、制军、秦艽、茯苓、旋覆花、郁金、枳壳、泽泻、神仙对坐草、牛乳二两入煎。服二剂。 　　复诊基本守前方加减。 　　结果：自八诊后，转入调理阶段，改投秦艽汤合逍遥散加减，以巩固疗效。至 七月六日肝功能化验：总蛋白 6.7 克 ，白蛋白 4.2 克 ，球蛋白 2.5 克 ，黄疸指数 6 单位，麝浊 8 单位，锌浊 14 单位，谷丙转氨酶 20 单位，症状消失，腹平软，无移动性浊音，肝肋下 1.0 公分 ，质软，明显进步而转院疗养，观察至今未复发。 　　继名老中医治疗重肝的经验之后，一批解放后正规高等院校培养的中医肝病临床专家，也进行了一些有益的探讨，如江西省中医药研究所的周嘉善总结了 1981 年至 1986 年六年间国内 11 家医院采用中西医结合治疗重肝 501 例，共存活 241 例，存活率为 46%，显示了中医药在中西结合治疗中的显著作用。他特别列举了北京协和医院祝谌予老中医的经验：祝谌予用“牛麝散”（人工牛黄）丁香、菖蒲各三份，麝香一份，羚羊角粉十份，藏红七份，研末，代替安宫牛黄丸抢救肝性脑病及高热神昏。共治疗 20 例。每次 0.85 克 ，每日二次，少数病人 3 小时一次，以服药 2～5 天对昏迷病人症状的近期效果作为疗效判断指标。结果 10 例神志转为完全清醒，体温下降，抽搐或扑翼样震颤消失。作者认为此方开窍醒神熄风之力较安宫牛黄丸强，且配置较易，使用方便，价格较低。 　　周嘉善指出：“截断病势”的论点，在重症肝炎的治疗上，打破了温病理论上：“卫之后，方言气”、“营之后，方言血”的常规。它已经被重型肝炎的临床实践证明是有实际意义的。它对几百年来未变的温病理论，提出了一个新问题，应该引起我们的重视。 　　湖南中医学院附院的谌宁生、孙克伟教授专文介绍了“重症肝炎《快速截断扭转论治》”的经验。他们指出： 随着临床实践的深人发现，重症肝炎的病因病机关键在“瘀”、“毒”二字，毒为致病之因，瘀为病变之本，而毒与瘀又可互为因果。须知毒虽为致病之因，若毒盛则必导致瘀甚，而瘀甚则必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，导致毒瘀胶结难解的局面。针对这一病机，笔者认为重在解毒，贵在化瘀， 为治疗重症肝炎的重要法则。因此又自拟解毒化瘀汤（由白花蛇舌草、茵陈、赤芍、丹参各 30g ，田基黄 15g ，栀子、郁金、石菖蒲、木通各 l0g， 枳壳 6g ，甘草 5g ，生大黄 （后下）10～15g 等组成）和凉血化瘀汤（由赤芍 60～80g，丹参、葛根、茵陈各 30g，牡丹皮、半枝莲各 20g，白花蛇舌草、虎杖各 15g 等组成），并随证加减。同时按上述卫气营血的温病原则辨证论治，进行对比观察治疗重症肝炎共 104 例，其中辨证组（按卫气营血辨证）34 例，解毒组（解毒化瘀汤治疗）34 例 ；凉血组（凉血化瘀汤治疗）36 例 。经统计学处理，解毒组与凉血组比较， 2 组疗效差异无显著性意义（P＞0.05），但 2 组与辨证组比较，差异均有显著性意义 （P＜0.05） 。说明解毒化瘀与凉血化瘀治疗重症肝炎疗效优于按卫气营血辨证治疗。 　　重症肝炎由于病情凶险，传变极快，因此不必按照一般辨证论治的基本原则，也不可用叶天士治疗温病按卫气营血发展顺序的尾随治则。必须采取快速截断治疗的果断措施，以阻断瘟邪热毒侵入营血，扭转病机，不致内陷心包。 　　多年的临床实践经验告诉我们，重症肝炎的治疗，关键在于早期诊断和早期治疗，预防和阻断其病变发展到中、晚期。笔者曾将重症肝炎 48 例，进行早、中、晚三期疗效比较，结果早期治愈有效率达 88.2% （1517）， 中期为 64.7% （1117） ，而晚期有效率为零（014）。这也充分说明对重症肝炎，其关键在于截断扭转瘟邪侵犯营血，预防变症和邪毒内陷心包的危症发生。 针对重症肝炎“毒瘀”胶结的病因病机，截断和扭转重症肝炎按温病卫气营血病变发展顺序，使病情迅速得到控制和好转，因而获得较按卫气营血辨证论治更好的疗效，这亦充分证实重症肝炎从快速截断论治。 报告    yangzc7803 好医生版主 贡献值 9 精华 11 帖子 1790 积分 3474 状态 离线  #2发表于 2006-5-30 0844  资料 文集 短消息    重型肝炎的中医文献研究 重型肝炎的中医文献研究 北京佑安医院 汪晓军 　　研究背景 　　重型肝炎是现代医学名词，属于中医肝胆系统疾病中“黄疸”，“胁痛”，“积聚”，“鼓胀”的范畴。中医肝胆系统的生理、病理理论的起源、形成和发展，历史悠久，其都录存于浩如烟海的历代中医典籍中，肝胆理论古代文献具有明显的继承性、实践性的学术特点，它是众多医家代代相传累计起来的学术理论和医疗经验的结晶；广搜博采历代医家文献论述资料和真知灼见，在充分占有资料的基础上，弄清学术源流，探索内在联系、规律，是研究肝胆系统疾病的一项重要的基础工作。 　　对我国现存中医药治疗重型肝炎的文献资料进行全面整理，建立文献资料数据库，为中西医结合治疗重型肝炎的研究提供文献依据。 　　时振声教授总结以往的经验，在治疗不同表现的重型肝炎时采用相应不同的方法，疗效显著。下文中将会给予详细介绍。 　　研究内容和技术方案 　　中医古籍研究 　　中医古籍研究计划的制定 　　1．确定查询目标 　　疾病的症状表现是中国传统医学与现代医学相沟通的共同语言，因此首先需要研究确定有关肝胆系统疾病的症状的中医描述词汇以及相应的中医病名，以这些症状词汇及病名为查询目标从中医药古籍中查找相关记载。 　　2．确定查阅的范围及线索 　　中医古籍浩如烟海，1961 年编写的《中医图书联合目录》收载的图书即有 7600 余种，且分布于全国乃至国外的各大图书馆中。为了全面地查询有关资料，必须首先明确所需查询的书目，古籍保存的图书馆。根据这些资料以先近后远，先内后外、先易后难的原则制定查阅计划。 　　3．制定资料库编写计划 　　为了充分对古籍资料更好的利用，必须建立电子资料信息库。因此需要与专业的计算机人员合作，编程或选择合适的资料库软件，制定古籍资料的分类及录入格式等方面的计划。 　　中医古籍的收集、整理 　　1．中医古籍文献的查阅与资料收集 　　根据研究计划，对国内外有关图书馆所收藏的中医药古籍文献进行查阅。采用拍照、复印等方式对有关中医肝胆系统疾病的文献进行收集。 　　2．中医古籍文献的校刊与注释 　　中医古籍由于年代久远，其文字语言与现代中医也有很大的差异，且古书中经常出现异体、假借、避讳、省略以及传抄刊印的错误，因此必须对原始资料进行校刊与注释。 　　3．中医古籍文献的计算机录入 　　为了便于对古籍资料的深入研究，必须将所收集的文献输入电子资料信息库。 　　中医古籍资料的深入研究 　　1．中医古籍文献中对肝胆系统疾病的理论认识研究 　　包括研究古代医学对肝胆系统解剖、生理以及肝胆系统病疾的病因病机、治则治法等的认识及历史沿革。 　　2．中医古籍文献中对肝胆系统病疾治疗的方药研究 　　根据肝胆系统疾病的类别，对中医古籍文献中有关该病治疗的方药进行分类整理，对于所用药物进行本草考证。可以应用《中华医典》检索其收录的六百余部中医古文献当中相关肝胆疾病及治疗用药的论述，继而进行分类整理。 　　3．编写、出版相关的论文、著作以及光盘信息库 　　编写《中医古籍文献对肝胆系统的疾病的认识与方药研究》一书，以及《中医古籍有关肝胆系统疾病文献》检索光盘。 　　现代文献研究 　　现代文献的收集 　　1．中医药治疗重型肝炎图书文献资料收集 　　以《中医图书目录》、《全国新书目录》、《科技新书目录》、《中国丛书综录》为线索，对有关重型肝炎的文献进行收集。 　　2．中医药治疗重型肝炎期刊文献资料收集 　　以《国内期刊中医药资料索引（1950～1980）》、《中文医学分类文献索引》（1949～1956）、《全国报刊索引》（1950～至今）、《中文科技资料目录．医学（1963～1980）、《中文科技资料目录．中草药》、《中国医学文摘选编》（1966～1975）、《中药研究文献摘要》（1980～1979）、《中国药学文摘》（1982～至今）以及《中国生物医学文献数据库》（1980～至今）和 MEDLINE（1960～至今）为线索，对有关重型肝炎的文献进行全面收集。    　　3．中医药治疗重型肝炎其他文献资料收集 　　通过《国内学术会议文献通报》查询有关会议文献；通过《中国学位论文通报》查询有关学位论文；通过《专利文献通报．医疗卫生》查阅专利文献。 　　现代文献的整理 　　包括现代中医及中西医结合治疗重型肝炎的理论研究、实验研究以及临床研究进展，发表相关论文及著作。 　　附：现代中医文献研究的工作介绍 　　现代中医文献研究的主要方向 　　1．重型肝炎 　　2．肝炎黄疸 　　3．臌胀（肝炎腹水） 　　4．肝昏迷 　　5．肝硬化出血 　　6．中医肝藏象 　　7．中医肝证候 　　8．慢性肝炎 　　主要收集以中医、中西医结合为主的相关内容。 　　主题检索 　　充分利用现代检索手段，进行主题检索，并二次人工筛选。共检索到建国以来学术期刊相关论文 5100 余篇，著作 175 部，优秀学位论文 26 篇。 　　全文收集及文献分类 　　1989～2004 年文献进行网上全文下载。（约 1900 篇） 　　1949～1988 年文献进行重点部分复印。（近 700 篇） 　　有关的研究生优秀学位论文网上全文下载。（26 篇） 　　按照文献内容，进行分类分析： 　　1．基础理论（病因病机，证候分型，治则治法） 　　2．实验研究（作用机制，动物模型，毒副作用） 　3．临床观察（中医治疗，西医治疗，中西医结合治疗，特殊医疗技术） 　　4．临床经验（名老中医经验，个案报道，护理经验） 　　5．研究综述 　现代文献数据库建设 　　1．将收集到的各类文献数据（建国以来论文、论著题录内容），进行结构化处理，依据研究需要设计数据库功能与结构。 　　2．初步完成重症肝炎现代文献数据库建设工作。 　　文献整理与研究 　　将收集到的各类文献数据（全文），按照分类要求归纳、排序、装订。目前已完成 1989 年以后文献的全部整理工作； 1989 年以前文献完成分类排序，目录整理仍在进行当中。 　　在文献分类整理的基础上，将进行文献内容的详细研究，及撰写相关的研究报告。 　　工作成果 　　1．建国以来学术期刊文献资料分类汇编，一套（20 册） 。 　　2．优秀学位论文汇编一套（26 册）。 　　3．15 年学术期刊全文资料光盘 　　4．建国以来学术文献题录（期刊、著作、优秀论文）数据库光盘。 报告    yangzc7803 好医生版主 贡献值 9 精华 11 帖子 1790 积分 3474 状态 离线  #3发表于 2006-5-30 0851  资料 文集 短消息    重型病毒性肝炎抗病毒治疗 重型病毒性肝炎抗病毒治疗 北京佑安医院 汪俊韬 　　重型病毒性肝炎可以采取抗病毒治疗，主要依据下面六个方面的原因。 　　重型病毒性肝炎抗病毒治疗的理论依据 　　1．各型肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊）单一或重叠感染均可发生重肝。但严重程度及预后可因病原特异性而异。 　　2．重型肝炎病原学分析表明90%以上为乙型。重型乙型肝炎可以急性起病（急性暴发性肝炎）或亚急性起病（亚急性爆发性肝炎），或在慢性肝炎基础上加重形成慢性重型肝炎。而甲型或戊型仅有急性或亚急性重肝，故甲、戊两型预后好。 　　3．重型肝炎发病机理，是在一般肝炎发病机理基础上，在一定诱因的激发下，T 细胞功能超常反应所致。 　　4．一般肝炎发病机理：已知肝炎发病机理是机体对感染的肝炎病毒产生抗病毒防御过程。通过免疫 T 细胞使得肝细胞内病毒得以清除及引起炎症反应。T 细胞清除病毒的免疫反应有不破坏肝细胞和破坏肝细胞两种途径。前一途径是通过 T 细胞产生的细胞因子，包括白介素、肿瘤坏死因子及γ干扰素，有研究证实 TNF 及γ干扰素二种细胞因子可直接杀死病毒而不破坏肝细胞，但在杀死病毒过程中可引起肝细胞炎症反应。体内病毒抗原也诱发机体免疫组织产生其相应的抗体，在肝细胞膜上组织相关性抗原与病毒抗原片断形成复合体引起 T 细胞产生细胞毒性作用（ NK 、CD8＋细胞）进一步破坏肝细胞使病毒清除。前一种清除病毒的机制可在早期杀死 90%以上的病原，而后一种将可持续起清除病毒作用。 　　5．形成重肝的诱因：在普通肝炎的基础上在一定诱因作用下，增强肝脏炎症反应及大量肝细胞的破坏形成重肝。诱因可有两个方面来源：一是病毒的变异或重叠感染使致病性增强；二是机体免疫功能的异常变化。可见于感染后仍过度劳累；体内有内毒素存在或存在肝损伤的各种因素，如药物、合并癌症又使用化疗、饮酒、妊娠等。这些诱因可使机体免疫功能下降；或由感染产生的内毒素或从肠道吸收的内毒素诱导 T 细胞产生大量 TNF－α，可直接杀死肝细胞内病毒或使感染的肝细胞凋亡，病毒清除并导致肝坏死。急性或亚急性重肝的急性期检测病毒标志物往往阴性，当恢复期检测则出现阳性。可能与早期大量病毒被清除有关。 　　6．慢重多在慢性肝炎基础上以急性或亚急性肝衰竭出现（慢加重）。有些则是在活动性肝硬化基础上肝细胞大量破坏导致肝衰竭。 　　慢＋急是在 HBV 慢性携带者由免疫耐受转为免疫清除期时免疫反应过强所致。后者则是慢性肝炎炎症持续或反复活动而未能得到控制，发生了肝硬化。在一定诱因作用下形成重肝。慢重治疗需要个别化。 　　重型肝炎抗病毒治疗的重要性与策略 　　1．乙型重型肝炎是抗病毒治疗的重点：由于大量肝细胞变性、坏死而功能衰竭。采取支持疗法维持生命：包括维持热量、水电平衡、补充新鲜血液或血制品及各种营养成分并严控并发症及对生命不利的各种因素，可利用人工肝支持系统清除血循环中有害物质，补充白蛋白，在综合治疗基础上抗病毒治疗尤为重要，清除病毒，从源头上消除导致炎症的病因，宛如釜底抽薪，实为良策，已为国内外专家所公认。 　　2．病毒清除可通过两种途径：一是抗病毒药物控制病毒复制；二是调控 T 细胞反应，增强清除病毒作用。 　　重型病毒性肝炎患者要根据病情个体化选择药物，下文中将会对一些常用的抗病毒药物从各个方面给予详细阐述。 　　抗病毒药物选择 　　抗病毒药物要选择抗病毒强而副反应少，危重患者能耐受的。 　　鳞甲酸钠（Foscarnet Soclium ；Phosphonoformate Trisodium，PFA）国产商品名可耐。 　　药理作用：广谱抗病毒药，对 CMV 、EBV 、HSV 、HIV 、HBV 的 DNA 聚合酶结合，也可通过非竞争性抑制逆转录酶，阻止病毒复制。他与核苷类药物不同，直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸结合部位。 　　药物动力学：口服吸收差。可连续滴注，0.09～0.19mgkgmin，6～21 天。稳态药物浓度可达 228～261μmoll 。体内分布度广，不易通过血脑屏障，约 10%～28% 药物沉积浓集于骨，其次为肾、肺、心肌。PFA 在体内不代谢，主要由肾排出。 　　临床应用：国外批准用于 AIDS 合并 CMV 视网膜炎、肺炎、皮肤疱疹等。曾有应用于治疗重型肝炎乙型、丁型 9 例，其中 4 例还合并丙肝，其中 7 例存活的报道。国内应用可耐治疗重肝已有很多报道。 　　不良反应：主要为肾功能损害，PFA 因可与金属离子螯合可引起电解质紊乱。低磷、低钾、低镁、尤其低钙，可引起感觉异常、抽搐、癫痫。约 10%～15%患者胃肠道不适。 　　剂量与使用方法：静脉持续注射或间断注射，成人剂量 40mgkg，tid ；或 60mgkg，bid 长程治疗。PFA 抑制 CMV50%（ID50）约 270μmoll，而抑制正常细胞生长需要 1000μ moll。3mgPFA＝10μmoll，可见使用的剂量是安全的。    　　核酸类药物：重型肝炎可用第二代核酸类药物，如拉米夫定（lamivudime）、adefovir 、entecavir 、tenofovir 、alamifovir 等。 　　拉米夫定（LAM）是抗 HBV 治疗的首选核酸类药物，（100mg日 口服）其抑制 HBVDNA 复制抑制作用强而耐受性良好。并且对 e 抗原阴性与 e 抗原阳性者疗效类似。LAM 持续应用有效，停药后极易反复，以致长期使用导致 HBV 变异而耐药，此时中止治疗可使肝炎重症化。故使用 LAM 治疗要扬长避短，联合治疗以减少变异株发生。 　　新核酸类物治疗 HBV 变异株，临床试验抗 HBV 新药对 LAM 耐受株有效者有以下几种： 　　 表 1 对 LAM 耐受株有效的药物 药物 体外抗病毒效果 ( 与 LAM 比较 ) 临床试验方案 对 HBVDNA 的效果 ( 减低 log) 对 LAM 耐受株的效果 Adefovir 相同 10～30mgdx48ws 3.5～4.8 有效 Entecavir 1500 倍 0.1～0.5mgdx24w 4.3～4.6 有效 Tenofovir 不明 300mgdx24w 3.8 有效 alamifovir 20 倍 5～40mgdx4w 1.5～2.6 有效 　　干扰素（IFN） 　　有关 IFN 疗法尚无共识性意见。我们使 IFN 治疗重型肝炎合理的方法是在急性或亚急性乙型重肝使用 PFA 控制病情后，序贯使用 LAM＋IFN 联合治疗。用 LAM＋IFN 联合治疗慢重病例，或用 Adefovir＋IFN 联合治疗 LAM 耐药株病例。慢重肝病人能否耐受 IFN 的副反应，要求临床密切观察病情变化，如血白细胞数量以及肝功能水平，ALT 与黄疸水平，空腹血糖水平，凝血酶原活动度水平，HBV－M 及 HBVDNA 水平， AFP 水平等。我们主张治疗方法个别化，分析病情后作出选择。干扰素治疗乙肝重肝后续治疗疗程要长。 　　调节免疫的药物的选择 　　乙肝免疫球蛋白（HbsIG）：本品含有抗-HBS 蛋白 100iu 至 400iu 。可中和 HbsAg 及 HBV ，使病人血液中 HBV 量暂时降低。它不能清除肝细胞中 HBV ，但复制出的 HBV 从细胞中脱出时可以使之中和，降低已感染的肝细胞受继发感染。每次可给予 400iu ，总剂量视病情而定。急性期可每日 400iu ih 或 im ；或每周 3 次。 　　胸腺肽（日达仙）：促进 T 细胞功能，提高机体免疫防御功能，有助于 HBV 的清除。但清除过程也激发肝脏炎症反应增强，使 ALT 升高。为此，我们同时使用甘草酸注射液，抑制非特异炎症。胸腺肽与甘草酸的剂量要合适使免疫功能上调与下调维持在满意的程度。我们的经验是甘草酸注射液 80ml iv drip qd 而日达仙 1.6mg（1支） biw ih 比较理想。 　　不同的重型病毒性肝炎要选择不同的治疗策略，下文中将会对急性、亚急性重肝和慢性重肝的抗病毒治疗分别给予详细阐述。 　　不同型重肝选择不同的抗病毒策略 　　1．急性、亚急性重肝病原学特点各异，病情及转归有各自特点，是否选择抗病毒治疗，应用什么药物或方法。依不同情况具体分析。 　　（1）甲肝病毒所致重肝：或因污染针头刺伤，或因手术，慢性疾病导致感染，老人或免疫功能低下可发生爆发性或亚急性肝衰竭。在综合治疗中补给血浆蛋白很重要，血浆中含有甲肝抗体可以中和病毒，同时应用胸腺肽及甘草酸注射液缓解病情发展。其中病情较重者可考虑 PFA 治疗，一般 2～4 周治疗，病情可以缓解，预后好。 　　戊肝病毒所致重肝：常在老年人、孕妇中发生并且易发生大出血、休克，导致流产、死胎而致命，在综合疗法中新鲜血及血制品治疗最为重要。虽然输血或血浆中缺少戊肝抗体，抗病毒治疗可使用免疫疗法（胸腺肽＋甘草酸），必要时静注 PFA ，治疗应以综合疗法为主，抗病毒治疗选择应用。 　　（2）乙肝病毒或重叠丙、丁等其他型肝炎病毒导致重肝：此类型重肝（急性或亚急性）均应早期，及时应用抗病毒治疗，从免疫及抗病毒两种途径施治。免疫疗法：甘草酸可减轻非特异性炎症，ALT 可降低或抑制超敏反应以缓解病情，但它亦可抑制机体正常免疫反应，影响抗体生成和病毒的清除。胸腺肽可使 T 细胞增殖及功能增强，但胸腺肽亦可增加炎症反应程度，可见黄疸上升。我们反复的实践中认为甘草酸以 80～120ml日为宜，胸腺肽 1.6mg biw ih 为宜，持续 1 ～2 周，病情有所缓解，则减量。免疫治疗同时采用 PFA 静脉输注，国外是在血清肌酐清除作评价指标的监控下采用合适 PFA 剂量的。   表2 PFA 开始剂量 肌酐清除 mlKg 分 间歇用药 剂量： mgkg.q8h1h 输完 持续用药 剂量 mgkg24h ＞1.6 60 200 1.6～1.4 55 175 1.4～1.2 49 133 1.2～1.0 42 110 1.0～0.8 35 85 0.8～0.6 28 40 0.6～0.4 21 20 ＜0.4 不用 不用 表3　持续治疗用药 肌酐清除 mlKg分 每天 1 次 剂量： mgkg日 2 小时输完 ＞1.4 90～120 1.4～1.2 78～104 1.2～1.0 75～100 1.0～0.8 71～94 0.8～0.6 63～84 0.6～0.4 57～76 ＜0.4 不推荐使用 　　（3）国内制剂可耐使用剂量 40mgkg tid 或 60mgkg bid，可耐每支 200mg 。使用每日两次，每次 400mg，每支溶于 250ml 5%葡萄糖溶液中缓慢静滴。剂量小于国外推荐剂量，安全性更大些。症状缓解时可减为每天 1 次，持续 2～4 周。最长可达 3 个月。可耐在黄疸病人中仍可应用。 　　（4）乙型重肝疾病控制后可转成慢性肝炎或肝硬化。HBV 尚未完全清除，可采用干扰素和或拉米夫定继续抗病毒治疗（视白细胞数量定）。 　　（5）乙型重型急性期检测 HBVDNA 载量高水平时可加用 HBIG 400iu次，每日或隔日 1 次，有助于 HBV 清除。持续 2 周，急性期症状有所缓解，病毒量有所降低可减量或停用。 　　2．慢性重型肝炎 　　（1）HBV 携带者病毒迅速增生，发展成急性或亚急性爆发性肝衰竭，抗病毒治疗方法与上述由 HBV 引起的急性或亚急性重肝抗病毒治疗措施相同。其特点是病情缓解后慢性炎症持续存在，需考虑长期抗病毒治疗。我们采用联合疗法，INF 与 LAM 联合和 或同时联合治疗性疫苗及佐剂治疗。虽然治疗性疫苗疗法尚有争议亦未得到共识，从我们临床实践中表明联合治疗性疫苗加上佐剂如微卡后疗程一年的治愈率优于不用组。治疗的疗程要长，1 年以上，早停易复发。单用 IFN 或 LAM 常导致耐药株导致治疗失败。虽然有作者认为联合 IFN 与 LAM 不比单用效果好，但从临床联合减少耐药株产生，减少复发率来评价，应是肯定的。 　　（2）慢性乙肝长期单用 LAM ，产生耐药株，自动停药引起病情恶化，导致肝衰竭。对此类病人可采用对耐药株有效的新核酸类似物 Aefovir 。然而这些新药在临床试验中均未上市，一般患者及医院难以获得。我们应用 PFA 治疗，或联合 HBIG2～4 周，病情稳定可换用成 IFN 治疗。再检测 YMDD 变异情况，常可见耐药株阴转，仍可再用 LAM 联合治疗，变异株及野毒株均被抑制。另外，其他细胞因子如白介素2，可增强 IFN 作用。 　　（3）慢性肝炎合并肝硬化基础上发生重肝：由于肝硬化常 WBC 减少，使用 IFN 受限，故 LAM 治疗，可联合 HBIG 疗法。如病毒复制水平高，炎症活动明显，可联合 PFA 治疗，对伴有低蛋白血症、腹水、感染等并发症者除治疗并发症者外抗病毒治疗也至关重要。PFA 是合适的选择，黄疸、腹水病人均可使用，但需要监测肾功能用药。这型重肝要视肝功能情况如白蛋白、凝血酶原活动度、血胆红素等指标评估治疗效果及预后。及时采取人工肝支持疗法及肝移植。 　　（4） HBV 携带者或慢乙肝合并癌症使用化疗，肝组织进一步受损，激惹肝炎恶化，导致肝衰竭。这类病人因全身情况差，身体对抗病毒药承受能力也差，故抗病毒难以收到效果。若使用宜以 HBIG 及免疫调节药为主， LAM 也可以使用。治疗效果应做综合评价。 报告    yangzc7803 好医生版主 贡献值 9 精华 11 帖子 1790 积分 3474 状态 离线  #4发表于 2006-5-30 0853  资料 文集 短消息    中医治疗重型肝炎进展 中医治疗重型肝炎进展 北京佑安医院 李秀惠 　　重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型。根据起病的缓急及有无慢性肝病基础，可分为急性、亚急性和慢性重型肝炎。急性、亚急性重型肝炎是指既往无慢性肝炎病史，以急剧发病，黄疽迅速加深，内毒素血症，不同程度的精神、神经症状，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于 40% 为特点，病情进展快，短期出现肝功能、肾功能衰竭。急性和亚急性重型肝炎出现肝衰竭的期限不同，急性重型肝炎是在 10 天以内出现肝衰竭，而亚急性重型肝炎的肝衰竭出现在 10 天以上 8 周以内。慢性重型肝炎是指在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死，临床表现同亚急性重型肝炎。重型肝炎病情重，死亡率高，是目前的医学难题之一。 　　中医对重型肝炎的认识 　　中医文献中没有“重型肝炎”的名称。但有类似记载，隋·巢元方《诸病源侯论》称“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻。”此谓“急黄”。明·王伦《名医杂著》提出了“瘟黄”的概念。清代，温病学派的发展，创立了卫气营血辨证和三焦辨证，对重型肝炎的治疗开创了新局面，至今仍对临床治疗具有重要指导意义。祖国医学认为重型肝炎的病因病机为湿热疫毒侵犯机体，内阻中焦，熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，身目发黄，热毒炽盛，迫入营血，逆传心包，肝风内动，出现神昏、抽搐。后期可出现淤血阻滞，肝肾阴虚等证。   　　重型肝炎可分为急性、亚急性和慢性肝炎三类，中医在辨证治疗中各有不同特点。下文中将给予详细阐述。 　　中医对重型肝炎的辨证论治 　　急性、亚急性重型肝炎：目前对于急性重型肝炎的辨证方法持两派意见，一种即依照传统的卫气营血辨证。如程锦国认为急性重型肝炎初起阶段病在气分，若疫毒之邪进一步发展，可入营血、陷心包。另一种辨证方法则认为重型肝炎总属某一两个证型，辨证以此为主，治疗中随证加减。例如陈小明认为急黄症初邪毒郁而化火，但尚未入营血时，当知其必入营血，并应从血分论治，不必拘泥有无血分症候。临床上由于急黄症进展迅速，常在气分症候不著时，已出现血分症候，二者之间难以明确分辨，因此但见气分证仅处气分药，往往捉襟见肘，使医者措手不及。谌宁生按卫气营血辨证、解毒化瘀、活血化瘀将病人分为三组进行观察比较，认为后两者较前两者疗效更佳。赵玉巧将急性重型肝炎分为热毒炽盛型、热毒内陷型及气阴两虚型。亚急性重型肝炎的辨证治疗与急性重型肝炎的辨证治疗大同小异。 　　慢性重型肝炎：对于慢性重型肝炎，中医认为属于虚实夹杂。张俊富认为慢性重型肝炎属于中医的“瘀血黄疸”，多表现正虚邪实。临床可分为热毒炽盛、热入心包、瘀浊内阻、瘀血发黄、寒湿发黄等几型。余万祥则认为阳虚湿毒是重要的病理机制，应用温阳利湿解毒法治疗慢性重型肝炎取得良好疗效。汪承柏利用行气破血法治疗慢性重型肝炎 23 例，存活 17 例，退黄效果达 100% 。范江勇等将 119 例慢性重型肝炎患者分为六型：热毒炽盛、热入心包、痰浊内闭、瘀血发黄、寒湿发黄、肝肾阴虚。分别给予对证治疗，结果发现热入心包、痰浊内闭和肝肾阴虚型患者的死亡率明显高于其他类型。何鸣用中西医结合治疗慢性重型肝炎，中医辨证分型为肝肾阴虚型、肝郁脾虚型和湿热蕴结型。 　　中医治疗重型肝炎的验方、专方 　　多年来的中医实践，许多医家积累了丰富的独家经验，有很多验方在临床应用中取得了良好疗效。刘坚等以茵陈蒿汤为主治疗重型肝炎 52 例，总有效率达 62.65%，而西药对照组（以促肝细胞生长素为主治疗）疗效为 36.89% 。张逢源等应用独活寄生汤多途径给药治疗重型肝炎 50 例，总有效率达 70.2% 。具体方法如下：内服方：独活、桑寄生、杜仲、茯苓各 30g，茵陈、生地各 25g，柴胡、秦艽、防风、赤芍各 30g，牛膝 10g，细辛 3g，甘草、人参、川芎各 7.5g 。兰迪翔应用加减青龙汤治疗急性、亚急性重型肝炎 46 例取得满意效果。基本方组成：龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、半边莲、白芷、麦冬、花粉各 15g，大黄 10～20g，青木香、僵蚕、仙茅、甲珠、紫草、徐长卿、一见喜各 10g，虎杖 20g，去仙茅、白芷，加茵陈 30～60g，乌韭 30g 、水牛角粉 60g 、枳壳 10g 、西洋参 15g 。谭兰香等以紫金锭合专方加减治疗慢性重型肝炎 30 例疗效显著。方法：（1）紫金锭 1.5g，口服，日 1～2 次。（2）专方：虎杖、丹皮、蒲公英各 15g 、茵陈 25g 、水牛角、丹参、白茅根各 30g 、郁金 20g 。（3）静脉点滴茵栀黄注射液 30ml 或清开灵 30ml 分别加入 10% 的葡萄糖液 250ml 。 　　对于重型肝炎，目前治疗多采用中医专方配合西医常规治疗。下文中将对各个专家采用的中西医治疗方法给予详细阐述。 　　专方配合西药治疗 　　重型肝炎病情危重，基本上均为住院患者，故目前治疗多采用中西医结合治疗，即在西药常规治疗基础上配合使用中医治疗，临床报道较多。朱军治疗重型肝炎 1 例，药用茵陈、金壶瓶各 50g，生大黄 15～30g（分冲），大青叶、仙鹤草、六一散（包）各 30g，柴胡 12g，田基黄 50～100g，黄柏 15g，生山楂 18g。呕吐、苔黄腻加川黄连、苏叶、竹茹；苔黄腻加姜半夏、陈皮、硼砂、乌梅；黑便加鲜仙鹤草；小便黄赤、量少加鲜白茅根；乙肝加半边连；腹水加猪苓、赤小豆、槟榔；胸水加炒葶苈子；早期肝昏迷加葛蒲、广郁金、安宫牛黄丸。水煎服，日 2～3 次。并用门冬氨酸钾镁 20～30mg，胰高血糖素 lmg，胰岛素 10IU， 654－2 30～40mg，大剂量维生素 C，加 10% 葡萄糖液 0.5～2L，能量合剂、均静滴，日 1 次。酌情输血， 2～3 日 1 次。维持水、电解质及酸碱平衡。结果：临床治愈 21 例，好转 25 例，无效 14 例。 　　林志智用清瘟败毒饮、茵陈蒿汤配合西药治疗重肝炎 31 例，方用赤芍、茵陈、栀子、黄芩、大黄、虎杖、败酱草、元参、旱莲草、犀角（水磨）各 15g，丹参、菖蒲各 12g，生地、茯苓各 50g，泽泻 9g，随症加减，日 2 剂，水煎 4 次，鼻饲。肝性脑病并用安宫牛黄丸。与对照组 28 例，均用促肝细胞生长素、肝复肽、人血白蛋白、门冬氨酸钾镁、 654－2 维持电解质、酸碱平衡。用 6 周，结果：两组分别治愈 14 、6 例，好转 10 、7 例，死亡 7 、15 例。 　　杨克祥治疗重型肝炎 10 例，用茵陈、青蒿、金钱草各 30g，栀子、郁金、积实各 10g，大黄、当归、车前子各 15g，赤芍 50g，虎杖、白花蛇舌草、山楂、丹参、丹皮各 20g。日 l 剂，水煎服。并用甘利欣注射液 30～40ml；肌苷 0.3g，维生素 C 3g， 10% 氨化钾 5g，维生素瑞 20g，门冬酸钾镁 20g；均加 10% 葡萄糖液 250ml，静滴，日 1 次。氨苄青霉素 3g日 2 次静推或环丙沙星注射液 0.4g，静滴，日 1 次，对症支持治疗，用 25～65 日，结果治愈 9 例，死亡 1 例。 　　伏珏钧治疗重症肝炎，药用：柴胡、葛根、连翘、丹参、鸡内金各 10g，银花 20g，赤芍 15g，公英 20～30g，薏苡仁、茯苓、谷芽、麦芽各 15～20g。随症加减，日 1 剂，水煎服。治疗组为 35 例，对照组 29 例，均用茵栀黄注射液、丹参注射液、强力宁、肝安注射液静滴；新鲜血（或血浆）200ml，白蛋白 10g，每周 1～2 次静滴；胸腺肽 10mg日，l 次肌注。结果：两组分别生存 21 、10 例，死亡 14 、19 例。   　　谭兰香治疗重型肝炎临床观察，治疗组 50 例，用茵陈、大黄各 30g，虎杖、公英、桃仁各 15g，丹参 20g，水牛角 50g，白茅根 25g，出血、发斑加生地、丹皮；神昏澹语加连翘心、竹茹、牛黄；腹水倍白茅根，加益母草 50g；水煎服或鼻饲。吐血便血用五倍子、白及各 15g，水煎送服大黄粉 3g，日 2 次。昏迷用安宫牛黄丸 1 丸日 2 次，早期多次少量输新鲜血或血浆白蛋白；并用丹参注射液 20ml；清开灵或茵栀黄注射液 20ml；用肝安或肝脑清 250ml；胰高血糖素 lmg，及正规胰岛素 8～12u，均加葡萄糖液静滴，日 l 次。前列腺素 E1 200mg，加葡萄糖盐水；或东莨菪碱 40～80mg，加葡萄糖液静滴，并予能量合剂。维生素、免疫增强剂及对症治疗。对照组 25 例，用上述西药。均 1 个月为 1 疗程。治疗 1～2 个疗程，结果：两组分别治愈 13 、6 例，显效 12 、6 例，无效 11 、7 例。死亡 4 、6 例，总有效率 70% 、48% 。 　　重型肝炎的并发症有肝性脑病、腹胀及上消化道出血等，下文中将列举一些专家是如何对这些并发症进行治疗的。 　　重型肝炎并发症的治疗 　　肝性脑病：刘士敬应用中西医结合四联疗法治疗肝性脑病。其中中药治疗如下： 　　（l）灌肠法：毒热炽盛型应用茵栀黄注射液灌肠，热迫心营以清营牛角地黄汤加减灌肠；（2）敷脐法：用菖蒲郁金膏填敷脐中。（3）伟力肝病治疗仪或针刺疗法，选穴太冲、人中、涌泉等。张文三利用安宫牛黄丸保留灌肠治疗肝性脑病 32 例，总有效率达 67% 。蒋方才应用大黄外敷配合灌肠取得一定疗效。具体方法：（l）大黄末醋调外敷双侧涌泉穴。（2）大黄 60～100g 煎水，保留灌肠 1～2 次日。王融冰应用复方大黄煎剂高位保留灌肠治疗肝性脑病取得与乳果糖同样效果。 　　腹胀： 腹胀是重型肝炎常见的合并症状，临床治疗棘手，病人痛苦不堪。杨大国等应用凉血活血、通里攻下法防治重型肝炎合并腹胀，取得良效，以大承气汤加赤芍为基本方加减，赤芍最大量用至 60g，蒲公英 30g，每日一剂，水煎，分两次灌肠。张园海用大黄灌肠液治疗 47 例重型肝炎合并腹胀者，有效率达 65.6%。处方如下：大黄 30g 、木香、扁蓄、槟榔、瞿麦、黄连各 15g，浓煎成 100ml 。    　　上消化道出血：蒋方才应用大黄 9g 、白岌粉 30g 研末，每日两次，每次 3g 治疗上消化道出血取得一定效果。贾建伟等用鲜生地汁治疗上消化道出血有较好效果，认为可以改善凝血机制，缩短 PT 时间。具体用法：将鲜生地洗净，捣成糊状，用事先备好的干净纱布挤压取汁，即刻服用，每日 2～3 次。每次口服 50 血，疗程 30 天。 　　顽固性呃逆和呕吐：重型肝炎恶心呕吐可能与门脉高压有关。中医认为属于胃气上逆。胃肠血瘀化热，胆瘀胃热，产生呃逆。谭卫民等人应用温胆汤治疗 5 例重型肝炎合并顽固性呕吐者，取得良好疗效。季建军等人认为重型肝炎合并呃逆不止是病情危重的表现，起主要病理因素为湿、毒、瘀、寒、热、虚等。可分四型：（l）肝胆湿热型，龙胆泻肝汤加减；（2）热毒血瘀型，犀角地黄汤合黄连解毒汤加减；（3）热盛腹结型，解毒承气汤加减；（4）寒湿困脾型，茵陈术附汤加减。治呃逆良药有代赭石、柿蒂。    　　目前存在的问题与展望 　　1．中医治疗重型肝炎虽然在改善症状、提高治愈率方面取得了一些成果，但缺乏系统规范的对照研究，因此一些经验很难得到普遍认可及推广。 　　2．中药治疗用药不够方便，重型肝炎病人消化道症状比较重，如果采用汤剂口服，不容易被患者接受。有必要改变剂型以方便患者服用。 　　3．中药治疗重型肝炎的机理有待深入，重型肝炎病变机理复杂，中药为复方制剂，其具体作用靶点及作用机理需要深化研究。 　　4．今后的发展方向：首先必须明确重型肝炎的中医证型演变规律，辨证分型标准，疗效判定标准等问题，这需要进行多中心、大样本的临床观察分析。只有尽快制定明确的行业标准，才能对以后的科研工作进行有效的的指导。在治疗重型肝炎中，中医无疑是配合西医治疗，单靠中药是不能解决问题的。那么在二者结合的过程中，中药的应用应针对西医的薄弱环节，比如预防肝肾综合征、防治肝性脑病及改善凝血功能等。并加强中药药效机理的研究，明确中药的作用环节，减少中药使用的盲目性。改善中药剂型，方便患者服用。加强严格规范的前瞻性随机对照研究，为临床提供更科学的证据。 报告    yangzc7803 好医生版主 贡献值 9 精华 11 帖子 1790 积分 3474 状态 离线  #5发表于 2006-5-30 0854  资料 文集 短消息    中西医结合防治重型肝炎 4 例 中西医结合防治重型肝炎 4 例 北京佑安医院 杨华升 　　中西医结合治疗重型肝炎较单纯西医治疗具有一定的优势，近年来北京佑安医院中西医结合科对重型肝炎的治疗取得了一定的进展。经过中医治疗，降低了病人的死亡率，缩短了住院时间，改善了治疗效果，同时也减少了治疗费用，充分体现了中西医结合在治疗重型肝炎方面的优势。 病例 1 　　谭某，女，27 岁，职员，汉族，已婚，住院号： 84372 　　入院时间： 2004 年 5 月 21 日 　　主诉：乏力、尿黄、食欲不振、恶心呕吐 3 天。 　　现病史：患者于入院前 3 天因发热而自服“百服宁”、“感立克”等退热药，服药后发热减轻，但出现乏力、尿黄、食欲不振、恶心呕吐等症状，呕吐物为胃内容物。无呕血及黑便、无腹痛腹泻，无皮肤瘙痒及白陶土样便。 　　流行病学史：否认乙肝密切接触史，否认输血及血液制品史。 　　既往史、个人史及家族史无特殊。 　　查体：生命体征正常，皮肤巩膜轻度黄染，慢肝体征阴性。余正常。 　　2004-5-24 患者自觉恶心较前减轻，食欲一般，小便色黄。神志清，皮肤巩膜中～重度黄染。 　　化验：ALT 2415UL，AST 247UL， Tbil 7.76mgdl， Dbil 5.39mgdl， ALB 29.5g l， AFP 261.12ngl， PTA 22.29% 　　诊断：病毒性肝炎，未分型，急性重型。 　　西医治疗：给予 HGF 、凯时、佛迪、支链氨基酸、乳果糖、法莫替丁、维生素 K1 、白蛋白、能量等。 　　2004-5-24 晚患者出现恶心，呕吐胃内容物 1 次，非喷射性，小便色黄，大便正常。 　　2004-5-25 查房神志清，精神可，常德成主任查房后指示给予甲强龙 80 毫克静点。 　　患者呈热病面容，舌绛红，苔薄黄，脉滑数，辨证属热邪深入营分，病有进展之势，急当清营活血、解毒退黄。 　　方药：茵陈 90g，栀子 25g，大黄 15g，赤芍 30g，丹皮 30g，法半夏 15g，黄芩 15g，黄连 15g，生地 30g，紫草 30g，生甘草 15g，滑石 60g，生薏米 30g， 3 付。 　　2004-5-26 甲强龙改为 40 毫克， HBV-M： 1 、3 、5 项阳性。 　　2004-5-27 自觉食欲好转，无恶心呕吐，无腹胀。化验示合成指标明显下降。HBV-DNA 1.37×107copiesml 。 　　另处中药：大黄 15g，枳壳 15g，厚朴 15g，公英 15g，生地 30g，三付水煎灌肠。 　　2004-5-30 食欲明显好转，无恶心呕吐，化验示 HBc-IgM 阳性，前 C 变异阳性。 　　2004-5-28 化验肝功示： ALT 715UL， AST 49UL， TB 6.25mgdl， DB 4.63mgdl， PTA 正常。继续服中药原方 4 付。 　　2004-5-31 ：食欲好转，乏力均明显改善。化验示 TB 7.88mgdl， DB 5.52mgdl， ALT 297UL， AST 55UL 。 　　2004-6-3 原方去法半夏，加川芎 10g，桂枝 5g。 　　2004-6-14 患者发热，体温 38～39 ℃，无恶心呕吐，热病面容，皮肤巩膜轻度黄染，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓苔，浅表淋巴结无肿大，余正常，考虑上呼吸道感染，予羚羊角粉 1.8g 日，冲服，中医辨证热邪由营分转出气分，以清气分湿热为主，用三仁汤加味。　    　　方药：生石膏 20g，知母 20g，苡米 30g，生甘草 15g，杏仁 10g，砂仁 6g，木通 5g，滑石 30g，法半夏 15g，竹叶 10g，厚朴 10g，赤芍 30g，丹参 60g， 3 付，同时给予西药凯地欣抗感染。 　　2004-6-16 体温正常，血培养无细菌生长。 　　2004-6-17 化验示 TB1.99mgdl，黄疸明显消退。 　　肝穿结果示：肝细胞肿胀，胞浆疏松化，气球样变及凋亡小体，部分肝细胞及毛细胆管淤胆，肝实质内可见较多点灶性坏死及桥形坏死，窦内单个核细胞浸润，汇管区轻度淋巴细胞浸润，未见明显纤维化。病理诊断：伴桥形坏死的急性黄疸型肝炎。 　　2004-6-18 患者无明显不适，辨证热邪已退，正气尚未复原，中焦湿热尚存，治疗以健脾除湿、兼清余热为主。 　　方药：党参 15g，茯苓 15g，苍术 10g，炒白术 10g，厚朴 10g，黄连 5g，黄芩 5g，薏米 30g，柴胡 15g，炒麦芽 10g。 　　2004-6-23 患者自觉体力恢复，无任何不适，舌脉亦正常。化验肝功：TB 1.51mgdl， DB 0.89mgdl， PTA 正常， HBV-M ： 2 、5 项阳性。临床痊愈，仍有残黄，患者出院，继续以上方调理，2 周后复查肝功全部正常。 　　分析：本例患者为青年女性，素体强壮，既往无肝病史，西医诊断为亚急性重型肝炎，入院后病情进展迅速，预后较差。中医辨证为热毒深入营血，在西医治疗基础上辨证使用清营凉血、活血解毒退黄治疗，疗效较好。急性或亚急性重型肝炎以热毒表现较多，如辨证准确，早期使用中药透热转气符合中医学温病理论，确能收到理想的效果。 病例 2 　　高某，男，59 岁，干部，汉族，已婚，住院号：82262 　　入院日期： 2004 年 4 月 28 　　主诉：肝病史 18 年，乏力尿黄伴关节疼痛 2 年，加重 1 个月。 　　现病史：患者于 18 年前体检时发现“澳抗阳性”，肝功正常，无明显不适，故未予治疗，2 年前出现乏力，尿黄，伴四肢大关节疼痛。肝功异常，持续服中药治疗，病情稳定。近 1 月，上述症状加重，入院后化验肝功：ALT 364.5UL ， PLT 50×109L ，AFP 45 ngl， AST 170UL， TB 5.16mgdl， DB 3.74mgdl， CHE 3229ul， PTA 51.5%，尿胆元阳性，胆红素阳性， DNA 4.38×104 copiesml。B 超示：腹水少量，肝硬化脾大，胆囊炎。 　　2004-4-30 患者诉腹胀、口苦、大便干、牙龈出血。刻下证：舌暗红，苔薄白，脉滑数。钱英教授查房辨证为湿热发黄兼有瘀血。立法为清利肝胆湿热佐以活血。 　　方药：茵陈 80g，栀子 6g，生熟军各 3g，丹皮 15g，丹参 15g，赤白芍各 15g，郁金 12g，苦参 15g，水红花子 10g，茺蔚子 12g，猪苓 30g，半边莲 20g 。 　　2004-5-9 服上方乏力较前明显，腹胀、口苦、便干等症状缓解。脉弦，上方加苡米 20g，滑石 30g，砂仁 5g，苍术 10g。 　　2004-5-9 化验结果：PTA 27.3%，ALT 115UL， AST 46UL，TB 5.22mgdl ，DB 3.73mgdl，ALB 22.9g l，CHE 2192UL，WBC 9.2×109L，Hb 106g L ， PLT 50×109L 。 　　2004-5-18 患者自觉无明显不适，睡眠略差，巩膜轻度黄染，面色萎黄，舌淡红、苔薄白，脉沉细。辨证属阴黄，脾虚兼有湿热，治疗以健脾兼以清利湿热。 　　方药：党参 10g，白术 15g，茯苓 15g，炙甘草 15g，陈皮 5g，法半夏 10g ，苡米 30g，当归 10g，赤白芍各 10g，滑石 30g，麦冬 15g，五味子 10g，黄连 5g，生黄芪 30g，栀子 10g，龙胆草 5g。 　　2004-5-21 患者无明显不适，尿量可，腹水消退，食欲、睡眠均可，无腹胀，化验示：ALT 51UL， AST 30UL， TB 5.07mgdl， ALB 32.4g l， WBC 2.9×109L， Hb 92g l， PLT 31×109L， PTA 67.3%。 　　2004-5-24 患者自觉无明显不适，化验结果亦明显好转，中医辨证属肾气虚衰，兼有瘀血，拟温肾助气化为主，金匮肾气丸加味。 　　方药：熟地 40g，山药 20g，山茱萸 20g，丹皮 15g，茯苓 15g，泽泻 15g，肉桂 5g，附子 5g，枸杞子 15g，菟丝子 15g ，五味子 10g，牡蛎 10g，菊花 20g，怀牛膝 15g。 　　2004-6-4 患者自觉体力恢复，无明显不适，舌淡，脉沉，仍有虚寒之象，上方加当归 10g，干姜 10g，三七 3g，附子、肉桂改为 10g。加减善后。 　　2004-6-18 化验：ALT29UL， AST24 UL， TB1.8mgdl， DB1.12mgdl， CHE 2974UL， PTA 72%， WBC 2.8×109L， PLT 37×109L， Hb 104gL 。肝功接近正常，患者自觉痊愈，出院继续调理，1 个月后复查肝功正常。 　　分析：本例患者年龄较大，肝病史长，虽未达到重型肝炎诊断标准，但有发展为重型肝炎趋势，发病初期虽有热象但仍兼中焦虚寒，如一味清热则患者乏力更加明显，则转为阴黄更加棘手，因此及早顾护中洲，清热健脾并行不悖，属中医学逆流挽舟之法。 病例 3 　　王某，男，49 岁，教师，汉族，已婚。住院号：57790 。 　　入院日期： 2003 年 8 月 15 日 　　主诉：肝病史 18 年，乏力，食欲不振、尿黄 2 周。 　　现病史：于 18 年前献血发现澳抗阳性，3 年前外院检查肝功异常开始服用贺普丁 2 年。于 7 个月前因复查肝功正常，病毒转阴而停药， 2 周前受凉后自觉腹部不适等入院。 　　既往史：高血压病 12 年，饮酒史十年。 　　查体：慢肝体征阳性，皮肤巩膜中度黄染。入院后化验肝功：ALT 103UL， AST 171UL ， TB 14.11mgdl， DB 9.93mgdl， CHE 3150 UL， PTA 90%， HBV-DNA 3.42×106copiesml， HBV-M 1 、5 项阳性。 　　患者入院后第 3 天出现腹泻。 　　2003-8-21 化验肝功： ALT 153 UL， AST 199 UL， TB 21.5mgdl， DB 16.05mgdl， ALB 24.7g L， CHE 2222 UL 。 　　2003-8-26 化验 PTA 56.8% 。胆红素水平上升，PTA 下降，有发展为重型肝炎趋势。 　　2003-8-18 查房见患者乏力明显，腹泻，大便 5～7 次日，脉滑数，舌红，苔黄腻。湿热之象明显，乃以清利湿热、健脾止泻为主。 　　方药：茵陈 100g，生黄芪 50g，藿香 15g，杏仁 15g，滑石 30g，厚朴 15g，法半夏 15g ，茯苓 20g，党参 15g，苍术 15g，佩兰 15g，苡米 30g，山药 20g，扁豆 20g，蒲公英 20g ，砂仁 10g，陈皮 10g，炒麦芽 15g。    　　2003-8-29 患者服上方腹泻、乏力均明显缓解，上方茵陈改为 50g，去佩兰加鸡内金 15g，丹参 15g，桃仁 15g，红花 10g ，泽兰 30g，当归 15g。 　　2003-9-3 大便正常，乏力仍明显，睡眠欠佳，治疗以大补气血为主，方药：生黄芪 60g，当归 15g，党参 15g，茯苓 15g ，白术 15g，赤芍 15g，白芍 15g，熟地 20g，山芋肉 20g，枸杞子 20g，菟丝子 20g，茵陈 50g，红花 10g，川芎 10g，炙甘草 15g，蒲公英 30g，鸡内金 15g，鸡血藤 30g，生麦芽 15g 。 　　2003-9-10 患者自觉乏力明显好转，但睡眠欠佳，自觉肝区时有隐痛，脉弦，舌红少苔，辨证为肝不藏血，阴血不能荣养肝络，故不荣则痛，以一贯煎加味滋养肝阴兼以活血解毒。 　　方药：生地 30g，沙参 15g，当归 20g，枸杞子 20g，麦冬 20g，山茱萸 20g，山药 20g，赤芍 15g，白芍 15g，熟地 30g ，丹参 30g，桃仁 15g，红花 10g，郁金 15g，丹皮 15g，生麦芽 15g，陈皮 10g，砂仁 10g，生黄芪 60g，土茯苓 30g。 　　2003-10-9 患者无明显不适，舌脉较前好转，上方加川楝子 15g，元胡 15g，女贞子 15g，菟丝子 15g，茵陈 15g，粉甘草 10g，活血兼滋肾阴，加减善后。 　　2003-10-28 患者自觉无不适，复查肝功：ALT19UL， AST24UL， TB1.53mgdl， DB 1.03mgdl， CHE 4831 UL， PTA 111%， HBV-DNA 阴性。临床痊愈出院，继续中药调理。 　　分析：本例患者有乙肝家族聚集现象，考虑为通过母婴传播获得，故肝病史较长，本次起病较急，湿热之象明显，但久病多虚、多瘀，且阴虚、阳虚同时存在，故治疗中应注意调整好阴阳、气血、邪正之间的平衡，方不至于矫枉过正。 病例 4 　　李某，男， 48 岁，农民，汉族，已婚，住院号： 86792 。 　　入院日期： 2004 年 6 月 18 日 　　主诉：肝病史 2 年，尿黄半月。 　　现病史：2 年前在外院因腹胀、尿黄诊断肝炎肝硬化，半月前出现午后低热，腹痛腹泻。疗效欠佳。曾有两次灰白便，伴有皮肤瘙痒。 　　B 超示：肝硬化脾大，肝内外胆管轻度扩张，胆囊肿大，胆囊炎，胆结石，少量腹水。 CT 示低位胆道梗阻，肝内探及 0.8 ×0.5cm， 0.5×0.4cm，1.0×0.5cm 结石。 　　2004-6-21 化验：ALT 55 UL， AST 103 UL， TB 20mgdl， DB 15mgdl， CHE 1076 UL， WBC 3.2×109L，Hb 96gL ， PLT 97×109L， PTA 60%， AFP 132ngml， HBV-DNA 8.32×7copiesml。 　　刻下患者发热，尿黄、乏力、腹胀，脉弦，舌质淡胖，苔黄厚腻，辨证属脾肾阳虚兼有湿热，热盛虚甚，邪盛正虚，虚实夹杂。立法须寒热并用，攻补兼施，但急则治其标。 　　方药：黄连 18g，吴茱萸 3g，生大黄 5g，杏仁 15g，苡米 30g，砂仁 6g，厚朴 15g，木通 10g，滑石 30g，法半夏 15g，白头翁 15g，茵陈 15g，炒麦芽 10g，大腹皮 15g，鸡内金 10g，枳实 15g，赤芍 30g，丹参 30g。 　　2004-6-23 患者腹胀、乏力缓解，仍有午后发热，辨证认为湿热之邪阻于少阳、阳明。乃用大柴胡汤两解之。 　　方药：柴胡 25g，大黄 5g，枳实 15g，黄芩 10g，法半夏 15g，白芍 15g，大枣 10g，芒硝 10g，海金砂 30g，金钱草 30g，三棱 15g，莪术 15g，黄连 10g，吴茱萸 3g，丹参 40g，蒲公英 30g，鸡内金 30g。 　　2004-6-28 患者热退，但舌苔仍厚腻，因舌质淡，应顾及中焦虚寒，遂改用柴胡桂枝干姜汤法。 　　方药：柴胡 60g，干姜 15g，桂枝 10g，牡蛎 30g，生黄芪 30g，白术 15g，党参 15g ，炙甘草 15g，吴茱萸 15g，金钱草 60g，海金砂 30g，三棱 10g，莪术 10g，黄连 6g，鸡内金 30g，丹参 40g，附子 10g，苡米 30g，当归 10g，白芍 15g，麻黄 5g 。 　　2004-7-1 患者黄疸消退，乏力等症状均明显缓解，考虑结石阻于肝络，乃专一理气活血，清热化石。 　　方药：金钱草 100g，海金砂 30g，鸡内金 30g，郁金 15g，川楝子 15g，元胡 15g，香附 15g，赤白芍各 15g，生黄芪 60g ，枳壳 10g，当归 15g，青皮 10g 。 　　2004-7-5 患者自觉明显好转，无特殊不适，但脉沉，舌淡仍存，恐过于清热进一步伤及阳气，乃于上方加桂枝 5g，吴茱萸 10g 以助肝阳，加黄连 5g 以制约吴茱萸之热，加补骨脂 15g 温补脾肾。 　　2004-7-26 日化验： ALT 31UL， AST 66UL， TB 4.12mgdl， CHE 1712UL， ALB 29.6g L，PTA77%，WBC 2.6×109 L，Hb 100gL，PLT 51×109L 。患者病情明显缓解，后以此方加减调理，缓缓收功。 　　分析：本例患者发病时即诊断为肝硬化，且有长期饮酒史，肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸同时存在，湿热与脾肾阳虚均明显，邪盛正虚，故预后较差，治疗颇为棘手，治疗中应灵活掌握驱邪和扶正的关系，扶正不能助邪，祛邪不能伤证，急则治其标，但时刻不能不顾护脾肾。 　　讨论 ：湿热之邪在重型肝炎发病中普遍存在，但急性或亚急性重型肝炎多以热邪为主，由于既往无肝病史，故临证可大胆使用清热解毒等法，用药宜早，防止病邪进一步传变，用药量宜大，不可姑息养奸，贻误战机。慢性重型肝炎大多病史较长，故多虚、多瘀，往往寒热错杂，个人体会此类病人多兼有脾肾阳虚，故治疗当中不可过度使用清热解毒之品，要灵活掌握扶正和祛邪的关系，如伤及正气，使病情转为阴黄、黑疸等病则更加难治，甚至加速病人死亡。同时治疗重型肝炎特别是慢性重型肝炎应注意活血化瘀法的使用。重型肝炎临床死亡率相当高，中西医治疗效果均差，如果分析病情有发展为重型肝炎趋势，则应当及早治疗，减少重型肝炎的发生，充分发挥中西医结合的优势。