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导读：东垣思想中的“气虚发热”和“甘温除热法”是一个大难题，需要反复拿出来讨论，听取各家言论，才能更加准确地指导临床。 郭贞卿先生，近代已故著名女中医，出身于医学世家，四川百年博济生医学世家卓越的学术传承和发展人之一，一生学验俱丰，救人无数，我们一起来看看郭老是如何结合临床经验来解读东垣的吧~ 甘入脾胃，温益阳气，甘温剂者，即温补脾气之剂也。 由于人以胃气为本，元气充足，须赖脾胃之气无所伤，所以，甘温法能通过对脾胃阳气的补养，对升降出入的调整，使人体元气充沛，增加抗病能力。 至于帮助消化，增进食欲等，只是上述作用结果的一部分，而不是全部，这些概念首先是应当明确的。  甘温除热法简介 甘温除热法，就是用甘温之剂去治疗发热证，这种治疗法则是构成东垣脾胃内伤学说中的一个重要内容。甘温除热法的基本精神，是扶正达邪以协调阴阳，治虚实夹杂之证，其虚为中焦阳气虚，其实为各种致热之病邪。 我认为甘温除热法的结构，一般由三个方面组成： 一、温补中气，也就是说用甘温补气； 二、调整升降出入，消除由气机、气化失常所致的病理产物； 三、祛除各种致热的病因。 为什么会得出这样的结论呢？ 这是因为脾气（阳）不足，脾胃升降出入功能就会发生与之相应的紊乱，这样就会影响到津液和水谷的正常代谢过程和途经； 久之，还会波及到血，从而造成水、饮、痰、食、瘀等病理代谢产物潴留于体内致病，这些有形之邪壅塞可以化热，郁积更可以化热，这是气虚和发热共存的一种可能。 另一方面，中气一馁，元气不足，邪气也容易乘虚入侵，六淫侵袭，也是引起发热的原因之一。 这两种热，不论其热势高低，都是由实邪而致的热，非虚热也，如把这种热当作虚热，就容易混淆概念，无法正确地进一步推论下去。 另外，还有一种情况，当气虚进而产生阴虚后，体内又会因阴虚而产生热，这种热才是虚热。 这种虚热和上述邪热都是在气虚的基础上错综产生的，故会产生虚实夹杂之热。 因此，东垣的脾胃内伤学说，其基本精神在于扶正达邪，脾胃内伤病症，并非单纯的虚证，绝大多数是虚实夹杂证。 据我在临床上的体会，东垣所说的“阴火”，大多数是指的实邪所致之热，这种热是与脾胃气（阳）虚同时出现，这种局面的产生，不论是由虚及实，还是由实及虚，在治疗上都必须共同解决。 用药规律 从东垣的用药规律中也可以看出这个问题，因为是实邪所致之热，所以才用黄连、黄芩、黄柏泻火，才用羌活、防风、葛根、柴胡散火。 除此以外，东垣使用甘温剂还常常与祛除气机、气化障碍的代谢产物的治法相配合运用，如利水用猪苓、茯苓、泽泻； 化湿用苍术、陈皮、木香； 理气行气用青皮、陈皮； 活血祛瘀用当归、川芎、红花、苏木； 消食积用麦芽、神曲、三棱、莪术等。 从东垣到今天，甘温除热法的各种配伍已经大大地扩展了，但无论如何扩展，都不过是从如何正确地处理气（阳）虚、热象和气机、气化障碍及其产物这三个部分而出发的。这个基础结构一直没有发生变化。 东垣用药，药量小而药味多，后世对这种用药方法有褒有贬，赞者云其多而不乱，恶者谓之杂乱无章。 我几十年的临床体会到，当“脾胃之气下流”，“阴火上乘”，津液和营血又容易瘀积的时候，既要权衡升降，又要掌握补泻，已非易事，再感六淫，或伤七情，病情自然就会更加复杂。 试问，那时到底抓住哪个环节，才能够出现理论上所谓的纲举目张？所以，东垣的这种用药方法，也是从临床实践中不断摸索出来的治则。 药味多，才能处处兼顾到，药量少，才不会再伤脾胃。 临床证明，这种从实践中产生的多方兼顾的用药法，有它的客观道理，有它的使用范围，这决非杜撰标新，而是行之有效的。 因此，有在临床实践中进一步发展，完善和充实这种用药法的必要。 使用要点 使用甘温除热法，要想取得较好的疗效，我认为必须抓住以下几个要点： 一、脾宜升则健，胃宜降则和。 升降运动是脾胃的主要活动，而这一活动又是全身气机升降的枢纽。 升降是相辅相成的，有时清气不升，是因为浊气不降，降浊则清升；有时浊气不降，是因为清气不升，升清则浊降。 所以，使用甘温除热法，要善于权衡升降，不要把升降看得绝对，要灵活地运用升降间相互调整的规律。 二、发热和气机障碍的产物之间，总是相互联系、相互影响的。 痰、瘀、水、湿、食等有形之物，可以郁而化热，这种热多为低热；外邪入侵又往往与之相结合而形成痰热、瘀热、湿热等，往往又表现为高热。 我把这种情况称为外内合邪，治疗上不内外兼顾是不行的。 三、人身五脏六腑、十四经脉，三百六十五络，不可能是一热俱热，一寒俱寒，总是此寒彼热，此虚彼实，从整体上看去，就是寒热并存，虚实共见的局面。 因此，甘温除热法应根据具体的情况，与清化湿热，温化水饮，温补肾阳，滋养肝肾，疏风解表，活血化瘀等治则相配伍，这不仅在理论上合乎逻辑，而且临床实践也证明了其正确性。 四、脾喜刚燥，胃喜柔润，甘温之剂除要权衡升降外，更要注意调整其润燥。 倘病员肝肾阴亏，或胃液不足，而中气又虚馁，用药就既要忌腻滞以防更伤中阳，也要避温燥以防更耗阴液。 但这个忌和避不是绝对不用的意思，像圣愈汤中参、芪和地、芍同用，说到底，就是一个燥润得宜，刚柔相济的问题，此时，甘温濡润，最为得宜。 五、发热之疾需用甘温剂者，其诊断要点有以下几点。 面色胱白或黯；疲乏，精神萎顿，困倦，语音无力，甚者觉气息下坠；食欲不佳，或劳动后食量当增而反不欲食；脉不论浮沉、迟、数，以虚为主；大便常溏薄不成形。 不论病的症候表现得如何复杂，这些本质性的表现总是兼挟在其中，只要从中抓住它们，就可以放胆地使用甘温除热法与其他治则相互配合。 病案举隅 例一 张××，女，27岁，教师，1976年9月12日 病员从本月7日发病，腰痛厉害，心中发冷，皮肤发热，呕吐，口干，汗多，纳差，饮水即吐，卧床五天，转中医治疗。 脉沉数，舌质红，苔干黄且厚，平素面白疲乏，大便溏薄。 处方：草果10克，知母10克，乌梅10克，生姜汁1勺，厚朴10克，黄芩10克，法半夏10克，天花粉12克，麦冬12克，党参20克，黄芪15克 水煎服，一剂。 9月13日，病员呕吐、自汗均止，午后潮热，面红耳赤，发热时有汗，仍用上方加青蒿10克，鳖甲10克，水煎服，二剂。 9月15日，病员能起床活动，食欲及诸痛均好转，午后潮热减，舌苔减少，口苦，小便黄，大便溏薄。仍用上方加炒白术10克，水煎服，二剂。 9月19日，热解痛微，双手肩偶穴至合谷穴中有冷痛感，囗干，脉弦细，面色白，精神不振，舌质淡红，苔白薄滑。 此正如叶天士所说的“面色白者须要顾其阳气，湿盛则阳微也。法应清涼，然到十分之六、七，即不可过于寒涼，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦微也。” 用《济生》归脾汤，五剂，得以恢复，返回工作单位，其体力精神均已恢复如昔。 例二 刘××，女，36岁。 七月盛夏，陪客游玩，出汗较多，又食油腻，归家后次日即高烧发40℃，因困倦乏力，精神萎顿，汗多口渴，面色潮红，尺肤灼热，自觉气息下坠，烦躁欲死，舌质红，苔滑微黄，日痛泻五、六次，所下秽臭如酱，服王孟英清暑益气汤，无效。 越三日邀我诊时，症状仍如上述。病员面色灰如着粉状，嗜卧懒言，脉虚大而缓，此乃暑伤元气，兼挟湿邪。用李东垣清暑益气汤加味。 党参10克，黄芪10克，苍术6克，升麻3克，泽泻9克，陈皮4.5克，白术9克，当归6克，麦冬10克，炙甘草4.5克，炒神曲6克，炒山楂6克，炒麦芽6克，生姜1片，大枣3枚，黄柏9克，青皮5克，葛根10克，五味子4.5克 水煎服，一剂。 服药后，于当日晚即趋平稳，次日来诊，已能起坐床头，原方再服二剂，遂愈。 按语： 孟英方适用于暑热偏重，胃津耗损的病员，症见肌肤灼热，舌绛咽干，汗出烦渴，食纳不佳，大便燥结，脉呈弦细而数者。 东垣方用于暑中挟湿、暑伤元气者，症见四肢无力困倦，精神萎顿，胸满气促，身热心烦，口渴多汗，大便溏色黄而脉虚者，此乃甘温除热剂也。 总之，所谓甘温除大热者，即中气（阳）不足之人，因外感六淫，或内伤七情，以及夹杂痰、饮、食、湿、瘀等有形之邪而致发热的病症，此等情况，不用甘温补其中气（阳），正气不支，则邪难退却，实乃治体顾正之法，并非甘温本身即能除大热也。 经云“甚者从之”，就是这个意思。 注：本文选摘自《郭贞卿医论医话集》，学苑出版社，2010年8月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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